СТРУКТУРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ И МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ КАНАЛОВ В ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Полный текст

По международной анатомической номенклатуре (2003) не существует анатомического термина «межпозвоночный канал» шейного отдела позвоночника, а имеется «межпозвоночное отверстие» [6]. Между тем стенки реально существующего межпозвоночного канала в пояснично-крестцовом отделе позвоночника описаны были нами в 1999 г. [8]. Межпозвоночный канал шейного отдела позвоночника представляет собой функционально важную структуру, потому что является защитным ложементом для находящихся там сосудов и нервов (спинномозговые нервы, спинномозговые узлы, корешковые артерии, вены, проходящие поперечно позвоночные сосуды). Данные сосуды обеспечивают трофику головного, спинного мозга и его стволов и иннервацию верхней конечности. В то же время в литературе нет детального описания топографии межпозвоночных каналов шейного отдела позвоночника. В большинстве работ используется термин «межпозвоночное отверстие» [10]. Отсутствие в литературе описываемого нами далее межпозвоночного канала шеи с учетом топографической анатомии всех латеральных структур шейного отдела позвоночника, образующих наряду с межпозвоночным отверстием типичный канал, привело к тому, что большинство авторов, применяя термин «межпозвоночный канал» подразумевают под ним межпозвоночное отверстие [1, 12]. Известно, что участки стенок межпозвоночных отверстий и каналов оказываются вовлечены в дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике (остеохондроз, латеральный стеноз, спондилез и пр.), давая старт таким видам патологий, как корешковый синдром, периартрит, синдром вертебробазилярной недостаточности и другим, приводящим к нарушению функций органов и верхней конечности с нарушением качества жизни и трудоспособности, а нередко и смерти пациента [4]. Принимая во внимание медико-социальную значимость указанной выше патологии и ориентируясь на требования современной клинической медицины, направленные на детализацию и дополнение классических морфологических научных данных, было предпринято морфометрическое и морфологическое исследования межпозвоночных каналов шейного отдела позвоночника и их мягкого остова. Цель работы - на основании топографоанатомических, морфометрических и морфологических исследований дать характеристику межпозвоночному каналу шейного отдела позвоночника с идентификацией в нем интрафораминальных связок. Материал и методы. Топографо-анатомическое исследование проводили на базе патологоанатомического отделения НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и на кафедре патологической анатомии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова. Работа была одобрена локальным комитетом по этике, протокол № 04-16, от 13.04.2016. В работе был применен комплекс различных методов исследования, включающий препарирование, гистологическое исследование, фотографирование и статистическую обработку данных. Объектом исследования стали 37 анатомических препаратов шейного отдела позвоночника, включающие 185 межпозвоночных каналов, полученных от 37 набальзамированных тел, из них 17 - от людей мужского и 20 - женского пола в возрасте от 58 до 80 лет, средний возраст - 69 лет. Топографо-анатомическое исследование проводили на трупах без органокомплекса (удаленного по Шору) на секционных комплексах, включающих единый блок основания черепа и шейный отдел позвоночника до уровня TI. Образцы обнаруженных соединительнотканных структур фиксировали в 10% растворе формальдегида в течение 24 ч. После этого проводили обработку гистологического материала по стандартной методике с использованием гистопроцессора Leica TP 1020 (Германия). После фиксации и пропитывания парафином ткань заливали в парафиновую смесь, а затем изготавливали блоки, которые разделяли на срезы толщиной 5 мкм. Срезы депарафинизировали, а затем окрашивали гематоксилином - эозином, пикрофуксином по Ван Гизону в соответствии со стандартным протоколом. Морфологическое исследование микропрепаратов проводили с использованием световой микроскопии с помощью микроскопа Leica DM 2000 (Германия). Всего было изучено 32 гистологических препарата. Измерения проводили с помощью штангенциркуля со шкалой нониуса и глубиномером с точностью до 0,1 мм. В работе проведена статистическая обработка полученных результатов. Значения представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (x-±sx-). Результаты исследования. В шейном отделе позвоночника было выделено 5 пар межпозвоночных (латеральных) каналов, одинаковых по анатомическому строению. По форме межпозвоночный канал условно напоминает сужающийся в медиальном направлении конус с усеченной вершиной, имеет латеральное и медиальное отверстия и стенки (рисунок). Латеральное отверстие межпозвоночного канала образовано 4 стенками, включающими в себя как костные, так и связочные и мышечные элементы. Нижняя стенка латерального отверстия ограничена латеральным краем поперечного отростка нижележащего позвонка, верхняя стенка - латеральным краем поперечного отростка вышележащего позвонка, передняя стенка - латеральным краем межпоперечной мышцы, задняя - латеральным краем задней межпоперечной мышцы. Медиальное отверстие межпозвоночного канала ограничено сверху нижней позвоночной вырезкой вышележащего позвонка, а снизу - верхней позвоночной вырезкой нижележащего позвонка. Латеральное отверстие прикрыто снаружи элементами латеральной стенки, которая образована волокнами мышц mm. scalenius anterior et medius, posterior, levator scapulae. Через щелевидный промежуток в толще этих мышц в латеральной стенке из канала выходит спинномозговой нерв. Верхняя стенка межпозвоночного канала шейного отдела позвоночника образуется нижней поверхностью (килем) вышележащего поперечного отростка. Нижняя стенка межпозвоночного канала сформирована поперечным отростком нижележащего позвонка (с бороздой ветви спинномозгового корешка). Передняя стенка межпозвоночного канала образована передними межпоперечными мышцами. В ее образовании также принимает участие и длинная мышца шеи. Задняя стенка образована задними межпоперечными мышцами. Средние значения диаметров латеральных, медиальных отверстий и длины межпозвоночных каналов отражены в таблице. Внутри межпозвоночных каналов выявлены интрафораминальные трабекулы, представленные в структурированном виде мягкого остова. На гистологических препаратах в данных образованиях обнаружена плотная оформленная волокнистая соединительная ткань, где коллагеновые волокна формируют пучки первого порядка. Эти пучки, окруженные тонкими прослойками рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани с кровеносными сосудами, образуют пучки второго порядка, или сухожильные пучки. Эти структуры также разделены прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани - эндотендинием. Полученные данные говорят об упорядоченной структуре, что дает нам право называть их связками. С целью определения участия связочного аппарата в стенозе канала проведено гистологическое исследование интрафораминальных связок и прилежащих к ним тканей. На участках соприкосновения этих связок с фиброзными разрастаниями и спинномозговыми нервами выявлены процессы фрагментации и деструктуризации нерва с атрофией отдельных нервных волокон. На гистотопографических срезах блоков, содержащих участки спинномозгового нерва и связок, отмечаются явления глубокой дистрофии - кальциноз. Наблюдаются множественные участки перехода связки в костную ткань. Кальцинированные краевые участки связок срастаются с фиброзированной надкостницей и вклиниваются в структуру спинномозгового нерва. Подсчитано общее количество обнаруженных на препаратах связок в зависимости от уровня и стороны межпозвоночного канала с определением их типа и установлено наличие 3 вариантов межпозвоночных каналов. Первый вариант - с четко обозначающейся истинной связкой выявлен в 46% от общего количества исследованных препаратов. Во втором варианте - наряду с истинной связкой на препаратах обнаружены спаянные ложные связки (тяжи) и многочисленные фиброзные разрастания (43%). На препаратах третьей группы связки отсутствовали, но были выявлены фиброзно-костные разрастания. Третий вариант имели 11% исследованных препаратов. Размер связок варьировал от 0,4 мм в С-Сдо 0,6 ммв С-С, а ширина от 0,15 мм в С-Сдо 0,3 мм Исследование топографии анатомических элементов шейного отдела позвоночника выявило наличие анатомического образования в форме канала с входным и выходным отверстиями, стенками и содержимым, что позволяет выделить отдельное анатомическое образование «межпозвоночный канал шейного отдела позвоночника». Межпозвоночный канал упоминается в ряде публикаций, но под ним подразумевается обычно межпозвоночное отверстие [2, 11, 14]. Установлено, что межпозвоночных каналов - 5 пар. Они находятся в позвоночно-двигательных сегментах С-С; C-C; C-C; C-Cи заканчиваются на уровне С-С. Их не 8, если считать по количеству спинномозговых нервов, так как первые два проходят позади латеральных суставов атланта и осевого позвонка и не имеют признаков каналов. А уровень СVII-TI не имеет признаков межпозвоночного канала шейного отдела позвоночника в связи с появлением на нем ребра. Размеры каналов изменяются в зависимости от уровня сегмента. Чем ниже уровень сегмента, тем длиннее и шире канал. Более того, на размеры каналов и их отверстий влияет положение головы. При исследовании межпозвоночных каналов в них обнаружены соединительнотканные структуры, что согласуется с данными других авторов [9], а также щели, через которые жировая ткань эпидурального пространства сообщается с околопозвоночной клетчаткой. Эти соединительнотканные структуры аналогичны обнаруженным связкам поясничного отдела, которые А. В. Николаевым были названы интрафораминальными [8]. Установлено, что связочные структуры, занимающие в канале поперечное положение над спинномозговым нервом, могут быть истинными, ложными или отсутствовать по причине фибрознокостных разрастаний. Известно, что в местах, где периферические нервы проходят через анатомически узкие пространства, ограниченные твердыми структурами, может возникать компрессия нервов. К тому же в этих случаях выявляются и другие патогенетические факторы: гормональные, метаболические или травматические, которые могут вызвать отек соединительнотканных структур, еще больше суживающий и без того ограниченное пространство, что приводит к сдавлению нерва [5]. Можно предположить, что наличие фиброзированных связок приводит к уменьшению резервного пространства. Происходит все большее сжатие сегмента спинномозгового нерва и сосудов, лежащих по ходу связки, за счет воздействия фиброзных волокон гипертрофированной связки на структуры спинномозгового нерва, что приводит к корешковой симптоматике. Это, на наш взгляд, как раз подтверждает причины, описанные в работе [7], по которым диагностированные методами лучевой диагностики морфологические изменения на ранних (I; II) стадиях латерального стеноза не соответствуют клиническим проявлениям заболевания, например выраженному корешковому синдрому [3]. Так, например, при выраженном корешковом синдроме на рентгенограмме не обнаруживаются остеофиты или они незначительно выражены. При МРТисследовании грыжа межпозвоночного диска не обнаруживается или она очень маленькая. Тот факт, что была установлена неизвестная ранее закономерность развития компрессии сосудисто-нервных образований в межпозвонковых каналах поясничного отдела позвоночника человека, заключающаяся в том, что при наличии собственных связок в области латеральных отверстий межпозвонковых каналов поясничного отдела позвоночника, выполняющих роль мягкого остова, и возникновении патологии поясничного сегмента (остеохондроз, грыжа межпозвонкового диска, травма, функциональные блокады и др.) происходит дополнительное сдавление сосудистонервных образований, приводящее к увеличению компрессии сосудисто-нервного пучка и более выраженному, по сравнению с анатомическим вариантом без наличия собственных связок, проявлению корешкового синдрома [7], подтверждает и дополняет версию участия интрафораминальносвязочного аппарата в возникновении стеноза межпозвонковых каналов шейного отдела позвоночника. В исследованиях интрафораминальных связок поясничного отдела, проведенных зарубежными авторами, отмечена важность их изучения в связи с вопросами клинического характера [12]. Таким образом, данные гистологического исследования указывают на тенденцию развития латерального стеноза межпозвоночного канала, связки при этом играют не последнюю роль.

Об авторах

Кирилл Александрович Жандаров

Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова

Email: kirill-zhandarov@mail.ru
кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии 119435, Москва, ул. Россолимо, 15/13

Анатолий Витальевич Николаев

Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова

Email: top.avn@rambler.ru
кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии 119435, Москва, ул. Россолимо, 15/13

Владимир Иванович Тельпухов

Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова

Email: telpuhov@mail.ru
кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии 119435, Москва, ул. Россолимо, 15/13

Михаил Владимирович Нелипа

Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова

Email: mvnel@yandex.ru
кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии 119435, Москва, ул. Россолимо, 15/13

Список литературы

Дополнительные файлы