АНАЛИЗ ЭНДОВИЗУАЛИЗАЦИИ ОРГАНОВ И СТРУКТУР ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОСТРАНСТВЕННОЙ ОРИЕНТАЦИИ СМОТРОВОГО ЛАПАРОСКОПА

Полный текст

В настоящее время эндоскопическая хирургия является одним из наиболее интенсивно развивающихся направлений медицины. Технический прогресс и успехи фундаментальных наук нашли своё приложение в клинической медицине, что привело к пересмотру стратегии и тактики лечения желчекаменной болезни. Так, лапароскопическая холецистэктомия стала «золотым стандартом» лечения желчекаменной болезни. Ее внедрение позволило значительно уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения и реабилитационный период [2, 5, 6]. Важное место в опасности интраоперационных осложнений играют атипичные варианты строения и расположения структур и органов верхнего этажа брюшной полости [3, 4, 7]. Цель настоящего исследования - оптимизация лапароскопических холецистэктомий на основании анализа эндовизуализации лапароскопической анатомии структур и органов верхнего этажа брюшной полости в зависимости от пространственной ориентации смотрового лапароскопа. Клинические исследования охватывали 82 больных с острым и хроническим калькулезным холециститом, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ГБУЗ Переволоцкой районной больницы Оренбургской области (заключение Локального этического комитета № 104 от 26.10.2014 г.). Всем пациентам выполняли классическую лапароскопическую холецистэктомию «от шейки», при введении троакаров в стандартных 4 точках: «параумбиликальной» - непосредственно выше пупка; «эпигастральной» - на 2-3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии; по передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги; по среднеключичной линии на 2-4 см ниже правой реберной дуги, с применением 30-градусной оптики. При проведении оперативных вмешательств изучали строение и топографию структур и органов верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, печеночно-двенадцатиперстную связку, пузырный проток, пузырную артерию, сальниковое отверстие, переднюю стенку желудка, начало двенадцатиперстной кишки, селезенку) при введении лапароскопа по отношению к передней брюшной стенки под углами 30°, 45°, 60°, 90°. Для анализа эндоскопической анатомии верхнего этажа брюшной полости были приняты следующие положения смотрового эндоскопа: 1. Срединное вертикальное - в сагиттальной плоскости под углом 90°. 2. Срединное косое - в сагиттальной плоскости под углами 30°, 45°, 60°. 3. Косое право-латеральное - для осмотра правой половины верхнего этажа брюшной полости под углами 30°, 45°, 60°, 90°. 4. Косое лево-латеральное - для осмотра левой половины верхнего этажа брюшной полости под углами 30°, 45°, 60°, 90°. Полученные данные были обработаны с помощью программы Statistica 6.1. Из прооперированных больных мужчин было 12 (15 %), женщин - 70 (85 %). Средний возраст больных составил 49,1±1,3 лет. У 74 (90,2 %) больных наблюдалось типичное строение и расположение структур и органов верхнего этажа брюшной полости. В 8 (9,8 %) случаях выявлена атипичная картина. Из встречаемых вариантов была выявлена аномалия строения желчных протоков, артериальных ветвей. В четырех случаях (4,9 %) пузырная артерия имела рассыпной тип, у трех больных (3,7 %) встретился короткий общий печеночный проток, у одной больной (1,2 %) имел место дополнительный желчный проток либо трубчатая тонкостенная структура, так называемый ход Люшка [1]. При лапароскопической холецистэктомии, особенно при атипичном строении треугольника Кало, была тщательно выделена зона выхождения пузырного протока из желчного пузыря, в начале манипуляции у шейки желчного пузыря и при ее продолжении вниз и по задней стенке. При рассыпном типе деления пузырной артерии было выполнено клипирование всех ее ветвей при возможности их выделения, тщательный гемостаз ложа желчного пузыря. При осмотре верхнего этажа брюшной полости под углом 30° лапароскопическая картина ограничивается визуализацией в косом праволатеральном положении - брюшиной, правым поддиафрагмальным пространством, передней поверхностью правой доли печени, большим сальником, при срединном косом положении - круглой связкой печени, при косом лево-латеральном положении - брюшиной, левым поддиафрагмальным пространством (рис. 1). Под углом 45° расположения троакара в косом право-латеральном положении визуализируется брюшина, правое поддиафрагмальное пространство, правая доля печени, дно желчного пузыря (в зависимости от расположения желчного пузыря по отношению к печени и выраженности местного спаечного процесса), большой сальник, при подъеме края печени в данном положении эндоскопа визуализировались структуры треугольника Кало (пузырный проток, пузырная артерия), печеночнодвенадцатиперстная связка; при срединном косом положении - круглая связка печени, правая и левая доли печени, большой сальник; при косом лево-латеральном положении - справа круглая связка печени, левая доля печени, на переднем плане - брюшина, левое поддиафрагмальное пространство, передняя стенка желудка, большой сальник (рис. 2, 3). Под углом 60° визуализируется при срединном косом положении троакара - сверху и по центру нижняя треть круглой связки печени, снизу большой сальник, при косом право-латеральном и косом лево-латеральном положениях - большой сальник. Под углом 90° при срединном вертикальном и косых право-и лево-латеральных положениях смотрового троакара был виден только большой сальник. Сальниковое отверстие не визуализировалось ни в одном случае, при изменениях угла лапароскопа, ввиду необходимости препаровки печеночно-двенадцатиперстной связки, что могло удлинить время оперативного пособия. Важным условием для предотвращения осложнений и улучшения результатов лапароскопических холецистэктомий является описательная лапароскопическая вариантная анатомия структур и органов верхнего этажа брюшной полости, знание которой позволит оперирующему хирургу избрать верную тактику течения вмешательства. Для оптимизации визуализации структур и органов верхнего этажа брюшной полости угол введения лапароскопа по отношению к передней брюшной стенке должен составлять 45° в срединном косом и косом право-латеральном положении, что рекомендуем учитывать при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

Об авторах

Юлия Сергеевна Баталова

Оренбургский государственный медицинский университет; Переволоцкая районная больница

Email: yusb09@mail.ru
Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова; кафедра факультетской хирургии 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6

Илья Иосифович Каган

Оренбургский государственный медицинский университет

Email: kaganil@mail.ru
Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6

Ольга Борисовна Нузова

Оренбургский государственный медицинский университет

Email: nuzova_27@mail.ru
кафедра факультетской хирургии 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6

Список литературы

Дополнительные файлы