МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНОМАЛИИ КИММЕРЛЕ

Полный текст

Аномалия Киммерле - наиболее часто встречающаяся аномалия развития краниовертебральной зоны, а именно, атланта [1, 15]. Она известна морфологам более двух столетий, но ранее выявлялась лишь после смерти. В 1923 г. H. Hayek [9] описал костную перемычку над бороздой позвоночной артерии атланта. В 1930 г. венгерский врач A. Kimmerle [10] обнаружил связь между этой аномалией и нарушением мозгового кровотока. Предполагают, что костный мостик атланта является обызвествленной атлантозатылочной мембраной [11] или развивается из проатланта [9, 12]. Аномалия Киммерле встречается у 12-16% По мере развития новых диагностических техлюдей [8, 13] и часто сочетается с другими анома-нологий и совершенствования методов нейролиями краниовертебральной области (базилярной визуализации интерес клиницистов к аномалии импрессией, ассимиляцией атланта). Эта анома-Киммерле усилился [3, 4, 6, 13]. лия длительное время может не проявлять себя Цель данной работы - изучить анатомии быть случайной находкой при обследовании. ческую вариабельность аномалии Киммерле, а С другой стороны - аномалия Киммерле может также оценить возможности современных метобыть причиной дисциркуляторных нарушений в дов медицинской визуализации (дуплексного ультразвукового сканирования, рентгенографии и спиральной компьютерной томографии - СКТ) в её выявлении. Материал и методы. Изучены 105 изолированных костных препаратов атлантов (из коллекции кафедры нормальной анатомии), 100 рентгенограмм шейного отдела позвоночника и 650 спиральных компьютерных томограмм (СКТ) из архива кафедры лучевой диагностики ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета. Обследовано 369 женщин и 281 мужчина в возрасте 14-70 лет. Причины обращения в клинику: головные боли, последствия острых нарушений мозгового кровообращения, ликвородинамические нарушения и предоперационные исследования. Получено разрешение локального независимого этического комитета при Ростовском государственном медицинском университете. Рентгеновскую компьютерную ангиографию проводили на мультисрезовом спиральном рентгеновском компьютерном томографе «Brilliance 64 Slice» (Phillips Medical Systems, Нидерданды). В ходе работы проанализировано 224 протокола дуплексного ультразвукового сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и транскраниального дуплексного сканирования (из электронного архива сети клиник Ниармедик, Москва). Всем обследуемым была также выполнена рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях. Обследовано 130 женщин и 94 мужчины в возрасте от 12 до 78 лет. Пациенты обращались в рамках диспансеризации по направлению от невролога (с жалобами на головокружение, головные боли, онемение конечностей, боли в спине и шее), по направлению от кардиолога (скрининг на предмет наличия атеросклеротического поражения сонных и позвоночных артерий) и по поводу предоперационного обследования. Ультразвуковые исследования экстра-и интракраниальных артерий выполнены на аппаратах Esaote MyLab 70 (Италия) с использованием линейного датчика LA 523 и секторного датчика PA240 и Philips HD11XE (США) с использованием линейного датчика L12-5 и секторного датчика S3-1. Оценку статистической значимости данных проводили с использованием программы Statistica 4. Результаты исследования. При исследовании костного материала выявлено 19 атлантов с аномалией Киммерле (18% случаев). Аномальное костное кольцо, или мостик над бороздой позвоночной артерии (ponticulus posticus), образуется между верхним суставным отростком и задней дугой атланта (рис. 1, а), или между верхним суставным и поперечным отростками (см. рис. 1, б). Такой костный канал для позвоночной артерии может быть полностью (см. рис. 1, а, в) или частично (см. рис. 1, г) замкнутым, одно- (см. рис. 1, б) или двусторонним (см. рис. 1, в). Аномалия Киммерле в одном случае была выявлена в сочетании с ассимиляцией атланта (рис. 2). Из 224 изученных протоколов дуплексного сканирования у 28 обследуемых (12,5%) выявлена аномалия Киммерле (по данным рентгенографии шейного отдела позвоночника). Для дальнейшего анализа была выделена группа людей с аномалией Киммерле, 196 человек вошли в группу сравнения. Среди обследованных с аномалией Киммерле гемодинамически значимая асимметрия скорости кровотока в позвоночных артериях (коэффициент асимметрии пиковой систолической скорости кровотока более 30%) выявлялась у 78,5% больных. В группе сравнения этот показатель составил 41,8%. При изучении спектральных характеристик кровотока установлено, что средний индекс резистентности в контрольной группе был значимо ниже, а пиковая скорость кровотока выше, чем у обследованных людей с патологией краниовертебрального перехода (таблица). Также необходимо отметить, что для пациентов с аномалией Киммерле был характерен пикообразный, расщепленный спектр кровотока в позвоночной артерии на стороне поражения. Для оценки наличия экстравазальной компрессии (ЭВК) позвоночных артерий выполняли поворотные тесты. Поскольку нас интересовала ЭВК на уровне краниовертебрального перехода, ротационные пробы были выполнены во время транскраниального дуплексного сканирования. Показатели кровотока измеряли при нейтральном положении головы, а затем при повороте головы вправо и влево. Пробу считали положительной при снижении пиковой систолической скорости кровотока на 30% и более. Среди пациентов с аномалией Киммерле положительная проба на ЭВК выявлялась у 78,5% (22 человек), а в группе сравнения - лишь у 47,9%. Таким образом, дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и интракраниальных артерий позволяет получить информацию о функциональном состоянии кровотока в вертебробазилярном бассейне у пациентов с аномалией Киммерле. Кроме того, ультразвуковые методики позволяют предположить у обследуемого наличие аномалии краниовертебрального перехода - например, при невозможности лоцировать 4-й сегмент позвоночной артерии на фоне четкой визуализации 3-го сегмента. Вместе с тем, главную роль в диагностике аномалии Киммерле по-прежнему играют рентгенологические методики. Среди изученных рентгенограмм в 15% случаев выявлена аномалия Киммерле. Анализ рентгенограмм показал наличие аномалии с одной (рис. 3, а) или с двух сторон (см. рис. 3, б), а также замкнутого или незамкнутого костного канала для позвоночной артерии. При выполнении СКТ (650 исследований за 5 лет) у 127 обследованных была выявлена аномалия Киммерле (16% случаев). СКТ выявила (рис. 4) наличие аномалии с одной или с двух сторон, при этом костный канал для позвоночной артерии был частично или полностью замкнутым (рис. 5). По данным СКТ, аномалия Киммерле сочеталась с другими пороками развития черепа, головного мозга или мозговых сосудов: аномалиями Арнольда-Киари, Денди-Уокера, субарахноидальными кистами, агенезией мозолистого тела и др. У 9% обследуемых в структурах головного мозга изменения не были обнаружены. С другой стороны - в 20% случаев (у 7 человек) аномалия была обнаружена как случайная находка без каких-либо жалоб на нарушения ЦНС. Обсуждение полученных данных. При исследовании выявлена довольно значительная распространенность аномалии Киммерле, особенно в структуре стационарной неврологической патологии, что соответствует данным литературы [4, 7]. Аномалия выявляется в 18% случаев на костном (трупном) материале, в 17% случаев - по данным СКТ и в 15% случаев - при рентгенологическом исследовании. Аномалия Киммерле может располагаться медиально или латерально, канал позвоночной артерии при этом может быть чаще замкнутым, реже - разомкнутым. Аномалия чаще бывает односторонней, реже - двусторонней. По данным допплерографии и СКТ с контрастированием, аномалия Киммерле является одним из факторов риска нарушения мозгового кровообращения, особенно при сочетании с другими аномалиями черепа, головного мозга или мозговых сосудов. Необычное строение атланта, которое может стать причиной нарушения кровотока в вертебробазилярном бассейне, по нашему мнению, является аномалией развития атланта (аномалия Киммерле). По данным Н. Т. Алексеевой и соавт. [1], глубина борозды позвоночной артерии при аномалии Киммерле достигает 6 мм, по сравнению с 3 мм у атланта в норме. По данным R.O’Rahilly и соавт. [12], в конце эмбрионального периода развития в хрящевых шейных позвонках происходит формирование отверстий вокруг позвоночной артерии. Учитывая данные этих исследователей, можно предположить, что при аномалии Киммерле костный мостик атланта образуется не обызвествлением атлантозатылочной мембраны, а в результате частичного или полного формирования костной ткани вокруг позвоночной артерии. Наиболее достоверным методом прижизненной визуализации аномалии Киммерле является СКТ с контрастированием артерий. При этом каждый из используемых в работе методов исследования последовательно позволяет получить информацию как об анатомической вариабельности аномалии развития атланта (морфологическая характеристика), так и о возможных функциональных нарушениях, морфологической основой которых является аномалия Киммерле.

Об авторах

Елена Викторовна Чаплыгина

Ростовский государственный медицинский университет

Email: ev.chaplygina@yandex.ru
кафедра нормальной анатомии 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Ольга Антониновна Каплунова

Ростовский государственный медицинский университет

Email: kaplunova@bk.ru
кафедра нормальной анатомии 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Виктор Иосифович Домбровский

Ростовский государственный медицинский университет

Email: mri@aaanet.ru
кафедра лучевой диагностики, факультет повышения квалификации и постдипломной профессиональной специализации 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Ольга Петровна Суханова

Ростовский государственный медицинский университет

кафедра лучевой диагностики, факультет повышения квалификации и постдипломной профессиональной специализации 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Игорь Михайлович Блинов

Ростовский государственный медицинский университет

отделение магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Александра Юрьевна Фишман

сеть клиник Ниармедик, Национальный медицинский сервис

123423, Москва, пр. Маршала Жукова, 38, корп. 1

Севак Суренович Муканян

Ростовский государственный медицинский университет

Email: macroflex88@mail.ru
кафедра нормальной анатомии 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Список литературы

Дополнительные файлы