ANATOMICAL CORRELATIONS OF THE PALATO-ALVEOLAR COMPLEXES AND MAXILLARY SINUSES IN ADULT PERSONS

Full Text

В настоящее время изучение индивидуальных особенностей строения верхней челюсти становится все более актуальным в связи с возрастающим объемом пластических и реконструктивных операций в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии [2, 9]. В прикладном аспекте диагностики патологических изменений зубочелюстной системы, а также в процессе лечения стоматологических заболеваний детальное изучение строения альвеолярного отростка верхней челюсти, а также его топографоанатомических взаимоотношений с прилежащими образованиями имеет фундаментальное значение [4, 5, 10]. Понятие «небно-альвеолярный комплекс» отсутствует в Международной анатомической терминологии [6]. По нашему мнению, целесообразность введения данного понятия связана с отсутствием четких границ между альвеолярным отростком верхней челюсти и костным небом. В связи с этим в данное понятие следует включить альвеолярный и небный отростки верхней челюсти и горизонтальную пластинку небной кости. Можно полагать, что рассмотрение данных анатомических образований, как единого целого, является обоснованным в связи с наличием морфогенетической взаимосвязи между их возрастными и типовыми особенностями. Цель исследования - выявить наличие корреляций между строением небно-альвеолярного комплекса, формой и степенью пневматизации верхнечелюстных пазух у взрослого человека. Материал и методы. Исследование проведено на черепе 60 взрослых людей из современной коллекции кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Все черепа были разделены на следующие группы: с полным набором зубов (ПНЗ), частичной потерей зубов (ЧПЗ), полным отсутствием зубов на верхней челюсти (ПОЗ). В каждой группе было изучено по 20 распилов черепа, выполненных во фронтальной плоскости на уровне вторых верхних моляров. Для определения формы пазухи половинки распилов черепа заливали затвердевающей силиконовой композицией, которую после отвердевания вынимали и составляли единую структуру. Для изучения особенностей строения верхнечелюстных пазух использовали следующие классификации их формы и степени пневматизации: 1) классификацию А. В. Гайворонского [1], согласно которой выделяют трехгранную, четырехгранную, щелевидную и неопределенную формы пазух; 2) классификацию Г. В. Кручинского, В. И. Филиппенко [3], в соответствии с которой степень пневматизации верхнечелюстной пазухи определяют относительно дна полости носа. По данной классификации, если дно верхнечелюстной пазухи расположено выше дна полости носа, пазуха считается гипопневматизированной, ниже - гиперпневматизированной, на одном уровне - умеренно пневматизированной. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики. Результаты исследования. В результате проведенного исследования установлено, что форма небно-альвеолярного комплекса существенно варьирует в зависимости от степени сохранности верхнего зубного ряда. В связи с этим, по нашему мнению, целесообразно выделить две его крайние формы: I - с хорошо выраженным альвеолярным отростком верхней челюсти и высоким небным сводом при полностью сохранном верхнем зубном ряде; II - со значительной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и плоским небом, сочетающихся с ПОЗ на верхней челюсти (рис. 1, 2). Отдельно можно выделить промежуточную форму небноальвеолярного комплекса, встречающуюся при ЧПЗ, характеризующуюся неравномерной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти (рис. 3). При оценке формы верхнечелюстной пазухи, согласно классификации А. В. Гайворонского, установлено, что в группе с ПНЗ частота встречаемости различных форм верхнечелюстной пазухи значимо не различалась. Трехгранная форма отмечена в 33,1% случаев, четырехгранная - в 32,7%, неопределенная - в 34,2%. В группе с ЧПЗ частота встречаемости трехгранной формы составила 38,4%, четырехгранной - 38,2%, неопределенной - 23,4%. В группе с ПОЗ распространенность данных форм пазухи составила: трехгранной - 31,9%, четырехгранной - 47,6%, неопределенной - 20,5%. Следовательно, при потере зубов наблюдается увеличение частоты встречаемости верхнечелюстных пазух четырехгранной формы за счет уменьшения частоты пазух неопределенной формы. Оценка степени пневматизации верхнечелюстных пазух в исследованных группах черепов показала, что во всех группах наиболее распространены гиперпневматизированные пазухи (табл. 1). Их частота в группе с ПОЗ достигает максимальных значений - 87,8%, в то время как в случае ПНЗ - 61,2%. При промежуточной форме небноальвеолярного комплекса, характеризующейся неравномерной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти, связанной с ЧПЗ, верхнечелюстная пазуха изменялась преимущественно на стороне дефекта. Именно это обстоятельство явилось причиной значительной распространенности несимметричных по форме и степени пневматизации верхнечелюстных пазух. Так, в общей выборке лишь в 27,2% случаев пазухи оказались симметричными, ав 72,8% случаев выявлена асимметрия различной степени. Также показано, что форма верхнечелюстных пазух изменяется преимущественно на стороне отсутствующего зуба (рис. 4). На рис. 4 представлены варианты симметричных и несимметричных по форме и степени пневматизации верхнечелюстных пазух. Следует отметить, что распил черепа проводился строго на одинаковом уровне с контрлатеральных сторон. Вместе с тем, как показано на рисунке, в отдельных случаях верхнечелюстные пазухи различаются по своей величине практически в 2 раза. Отдельно следует отметить, что форма и степень пневматизации верхнечелюстных пазух имеют анатомические корреляции не только с формой небно-альвеолярного комплекса, но и непосредственно с формой альвеолярного отростка верхней челюсти. Так, высокий и узкий альвеолярный отросток сочетается с умеренно-и гипопневматизированными пазухами, а также с пазухами неопределенной формы, а широкий и любой формы (рис. 5). Высота и ширина верхнечелюстных пазух зависят от степени потери зубов, достигая максимума при ПОЗ (табл. 2). Обсуждение полученных данных. Таким образом, выявлено, что форма нёбноальвеолярного комплекса характеризуется значительной вариабельностью и, в первую очередь, зависит от степени сохранности альвеолярного отростка верхней челюсти. При развитии атрофических процессов в его костной ткани, возникающих при потере зубов, закономерно изменяется и форма небно-альвеолярного комплекса. Если говорить об изменении степени пневматизации верхнечелюстных пазух при потере зубов, то можно сделать заключение, что данный процесс является вторичным и также обусловлен снижением жевательной нагрузки. Следовательно, форма и степень пневматизации верхнечелюстных пазух и форма небно-альвеолярного комплекса имеют явные анатомические корреляции, отчетливо прослеживающиеся при адентии. В прикладном аспекте хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии данное обстоятельство имеет важное значение при выборе дентальных имплантатов оптимальной длины и диаметра, достаточных для их надежной фиксации и полноценного функционирования. Р. М. Нуритдинов [8] отмечает, что происходящие после экстракции зубов атрофические процессы за 2-3 года приводят к потере 40-60% костной ткани верхней челюсти и прогрессируют, в среднем, со скоростью от 0,25 до 0,5% в год. В связи с тем, что это сопровождается выраженными изменениями формы небно-альвеолярного комплекса, а значит, и увеличением степени пневматизации верхнечелюстных пазух, происходит существенное сближение их дна и альвеолярного отростка верхней челюсти. Как отмечают J. Lang, R. Baumeister [11], а также G. M. Raghoebar, A. Vissink [12], количество различных осложнений, связанных с дентальной имплантацией, достигает 45% от всех случаев. При этом достаточно типичным является повреждение слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи. Проведение данной операции с учетом наличия анатомических корреляций между формой небно-альвеолярного комплекса и формой и степенью пневматизации верхнечелюстных пазух позволит значительно нивелировать количество осложнений, возникающих при установке дентальных имплантатов [7]. Однако следует отметить, что достоверно определить особенности строения небно-альвеолярного комплекса и верхнечелюстных пазух, а также особенности их топографии возможно только при использовании дополнительных методов лучевой визуализации, а именно, метода компьютерной томографии. Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что форма небно-альвеолярного комплекса существенно изменяется при потере зубов. При этом небно-альвеолярному комплексу с хорошо выраженным альвеолярным отростком верхней челюсти и высоким небным сводом чаще соответствуют верхнечелюстные пазухи трехгранной или неопределенной формы с различной степенью пневматизации; небно-альвеолярный комплекс со значительной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и плоским небом сопровождается наличием гиперпневматизированных пазух четырехгранной формы; переходная форма комплекса, наблюдающаяся при частичной потере зубов, сопровождается асимметрией формы и степени пневматизации пазух. Указанные корреляции имеют важное значение для челюстнолицевой хирургии и стоматологии.

About the authors

I. V. Gaivoronskiy

S. M. Kirov Military Medical Academy; St. Petersburg State University

Email: i.v.gaivoronsky@mail.ru
Department of Normal Anatomy; Department of Morphology

M. G. Gaivoronskaya

St. Petersburg State University

Email: solnushko12@mail.ru
Department of Morphology

A. A. Semyonova

S. M. Kirov Military Medical Academy

Email: nastioxa@mail.ru
Department of Normal Anatomy

A. A. Ponomaryov

Belgorod Medical State University

Email: aaponomarev@yandex.ru
Department of Therapeutic Dentistry

References

Supplementary files