THE PECULIARITIES OF FORMATION AND VARIANT ANATOMY OF THE RADIAL NERVE IN THE SHOULDER AREA

Full Text

Особенности топографоанатомических взаимоотношений нервных стволов верхней конечности в публикациях последних лет описаны в монографии И. Н. Шевелева и в статье Р. Р. Сидорович [7, 8]. Однако, как отмечают ряд авторов, среди актуальных тем морфологических исследований особого внимания заслуживают вариантное строение органов, тканей и их индивидуальная изменчивость [2]. Для оказания современной высокотехнологичной медицинской помощи при повреждениях лучевого нерва на уровне плеча специалисту необходимо знать не только топографоанатомические особенности его строения, но и возможные варианты формирования и ветвления данного нерва. Лучевой нерв, являясь одной из крупных конечных ветвей плечевого сплетения, как правило, имеет в своем составе волокна из передних ветвей шейных спинномозговых нервов С V-С VIII, а при каудальном варианте строения плечевого сплетения - и из грудного спинномозгового нерва TI [5]. Сформированный ствол лучевого нерва в начальном отделе располагается на подлопаточной мышце и сухожилиях большой круглой и широчайшей мышцы спины, где в ряде случаев отдает первые двигательные ветви к головкам трехглавой мышцы плеча [3]. В пределах верхней и средней трети плеча нерв, огибая снаружи диафиз плечевой кости, переходит с задней на переднелатеральную поверхность, располагаясь в плечемышечном (спиральном) канале. На уровне перехода от средней к дистальной трети плеча он прободает латеральную межмышечную перегородку плеча, проходит между плечевой и плечелучевой мышцами и попадает в локтевую ямку. Окончательное разделение на глубокую и поверхностную ветви, по данным различных авторов, чаще наблюдается на протяжении от места выхода основного ствола из спирального канала до уровня проекции головки лучевой кости [1, 10]. В стандартном варианте, описанном в большинстве учебных атласов по анатомии человека, ствол лучевого нерва формируется из волокон заднего пучка плечевого сплетения, оставшихся после отхождения подмышечного нерва. Однако ввиду чрезвычайной вариабельности архитектоники плечевого сплетения, детально описанной A. T.Kerr еще в начале прошлого столетия и подтвержденной результатами современных исследований, в образовании лучевого нерва в незначительном проценте случаев могут принимать участие нервные волокна как от медиального, так и от латерального пучков [9, 11]. В свою очередь переход части волокон из латерального пучка в задний нередко приводит к формированию ветвей лучевого нерва к плечевой мышце, которую обычно иннервирует мышечно-кожный нерв [10]. Как указывает А. С. Лурье, детальное изучение вариантного строения плечевого сплетения способствует выявлению вариабельных анастомозов между мышечно-кожным и срединным, срединным и локтевым, локтевым и лучевым нервами [6]. Большая протяженность лучевого нерва на уровне плеча, а также нахождение его структур в непосредственной близости от надкостницы плечевой кости обуславливают высокий уровень травматизации его структур (до 13% среди всех периферических нервных стволов в мирное время) [3]. Повреждение основного ствола и ветвей лучевого нерва на уровне плеча приводит к частичной, а иногда и полной утрате основных функций верхней конечности, что в свою очередь сопровождается глубокой инвалидизацией пациента [5]. Современные достижения и инновационные технологии в хирургии периферических нервов за счет внедрения в повседневную практику микрохирургической техники и эндоскопического оборудования позволили существенно снизить объем и травматичность их оперативного лечения. Однако переход к минимально инвазивным хирургическим доступам потребовал от специалистов более углубленных знаний архитектоники и вариантного строения структур периферических нервных стволов. Целью данного исследования явилось детальное изучение особенностей формирования и вариантной анатомии лучевого нерва на уровне плеча. Материал и методы . Топографоанатомические исследования были проведены на базе кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. В качестве объектов исследования служили бальзамированные 10% раствором формалина 20 трупов взрослых людей (9 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 39 до 76 лет. На данных объектах методом послойного прецизионного препарирования области шеи и верхних конечностей изучали особенности формирования плечевого сплетения, его пучков, топографию основного ствола лучевого нерва и его ветвей на плече с двух сторон (всего - 40 лучевых нервов). Выявленные варианты строения фотографировали и протоколировали. Измерения протяженности ствола лучевого нерва в пределах плеча и расстояние до мест отхождения ветвей проводили с помощью сантиметровой ленты и модифицированного штангельциркуля. Статистическую обработку полученных данных производили в пакете прикладных программ StatSoft Statistica 10.0 for Windows. Определяли частоту встречаемости вариантов строения лучевого нерва, а для морфометрических характеристик - такие показатели описательной статистики, как среднюю величину (x-), стандартное отклонение (SD), минимальные и максимальные значения (Min-Max). Результаты исследования . При изучении особенностей строения вторичных пучков плечевого сплетения и их участия в формировании лучевого нерва установлено, что в большинстве случаев (75%) основной ствол лучевого нерва являлся продолжением волокон только заднего пучка плечевого сплетения. В 20% наблюдений в его образовании участвовали волокна медиального пучка, объемная порция которых впадала в основной ствол после отхождения подмышечного нерва (рис. 1). В восьми наблюдениях порция нервных волокон от медиального пучка составляла от 1/3 до половины диаметра основного ствола. Детальное изучение архитектоники дистальных отделов лучевого нерва, сформированного при участии волокон медиального пучка, позволило выявить в 4 наблюдениях наличие анастомоза с локтевым нервом. Анастомоз был представлен тонким пучком волокон, сформированным при третичном разделении крупной ветви лучевого нерва, отходящей на расстоянии 8,8±0,7 см от места формирования лучевого нерва. Пучок располагался на поверхности медиальной головки трехглавой мышцы плеча и включался в состав локтевого нерва на уровне нижней трети плеча. В 2 наблюдениях (5%) была отмечена незначительная по толщине порция нервных волокон, менее 1/5 диаметра основного ствола, направлявшаяся от латерального пучка плечевого сплетения к заднему пучку. При дальнейшем исследовании этих препаратов на уровне нижней трети плеча на расстоянии 4 и 5 см выше линии, соединяющей латеральный и медиальный надмыщелки плечевой кости, от лучевого нерва отходили две ветви к плечевой и плечелучевой мышцам. Образование первой ветви лучевого нерва на всех исследованных препаратах происходило в промежутке от 3 до 7 см дистальнее уровня формирования основного ствола, в проекции нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины (в среднем - 5,0±0,4 см). В 72,5% от всех наблюдений эта ветвь участвовала в иннервации капсулы плечевого сустава и длинной головки трехглавой мышцы плеча. Однако в 11 наблюдениях на данном промежутке визуализировалось разделение основного ствола лучевого нерва на два дочерних ствола, равнозначных по поперечному сечению (рис. 2). Один дочерний ствол чаще располагался медиально и на всем протяжении верхней и средней третей плеча не участвовал в формировании ветвей и иннервации окружающих тканей. Первая ветвь, отходившая от данного ствола, в 9 наблюдениях иннервировала плечелучевую мышцу, а в 2 наблюдениях - медиальную головку трехглавой мышцы плеча. От другого дочернего ствола ответвлялось от 4 до 9 мышечных и чувствительных ветвей, которые осуществляли иннервацию задней группы мышц плеча и типичных участков кожи плеча и предплечья. К последним во всех исследуемых случаях направлялись задние кожные нервы плеча и предплечья. Оба дочерних ствола от места формирования до отхождения последней ветви располагались в интимной близости друг от друга на участке максимальной протяженностью до 12 см. Однако каждый из них имел свою эпиневральную оболочку и при незначительном воздействии инструментом легко смещался. Данный вариант ветвления был назван нами «двуствольным». При изучении топографических взаимоотношений ствола лучевого нерва и его ветвей с окружающими структурами плечемышечного канала в 85% случаев было отмечено, что он (или оба его ствола при «двуствольном» строении) непосредственно прилежал к надкостнице плечевой кости на протяжении от 1,5 до 7 (в среднем - 4,3±1,2) см. В оставшихся 6 наблюдениях стенку спирального канала формировала медиальная головка трехглавой мышцы плеча, в результате чего ствол лучевого нерва располагался изолированно в мышечно-фасциальном футляре и на всем протяжении плеча прямого контакта с надкостницей плечевой кости не имел (рис. 3, 4). Место прохождения нерва по поверхности плечевой кости в момент его перехода с задней на переднелатеральную стенки кости, по нашим данным, не отличается существенной вариабельностью. Оно располагается в промежутке от 1 до 2,5 (в среднем - 1,80±0,10) см проксимальнее середины плечевой кости. За антропометрические ориентиры при измерении длины плеча были выбраны вершина акромиального отростка лопатки и линия, соединяющая медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости. При изучении особенностей отхождения ветвей лучевого нерва было установлено, что в 90% наблюдений они сопровождали основной ствол, интимно прилегая к нему на значительном расстоянии, начиная от уровня формирования. Таким образом, в большинстве случаев основной ствол лучевого нерва на протяжении верхней и средней трети плеча располагался не изолированно, а в сопровождении одной или более ранее сформированных ветвей. При механическом разведении указанных ветвей и ствола с помощью тупферов выявлялось от 1 до 5 ветвей (чаще 2), имеющих собственную эпиневральную оболочку, разделенных тонким слоем жировой ткани. Максимальная длина совместного расположения ствола и его ветвей наблюдалась при «двуствольном» строении и составляла до 12 см. Разделение основного ствола лучевого нерва на глубокую и поверхностную ветви на всех изученных препаратах происходило в нижней трети плеча на протяжении отрезка длиной 2,5 см: 1 см проксимальнее и 1,5 см дистальнее линии, соединяющей латеральный и медиальный надмыщелки плечевой кости. Классическое разделение основного ствола лучевого нерва на две ветви наблюдалось лишь в 25% случаев, а в остальных - отмечалось одномоментное разветвление на 3 ветви и более. Такая архитектоника деления основного ствола соответствовала рассыпному варианту строения лучевого нерва (рис. 5). Обсуждение полученных данных . В ходе изучения особенностей формирования лучевого нерва нами были выявлены следующие варианты: типичный - из волокон только заднего пучка плечевого сплетения и нетипичные - с участием нервных волокон медиального и латерального пучков плечевого сплетения. При дальнейшем исследовании архитектоники и особенностей иннервации тканей на объектах с нетипичным вариантом формирования ствола лучевого нерва в двух случаях на уровне нижней трети плеча от основного ствола нерва отходила ветвь к плечевой мышце. Такой вариант архитектоники лучевого нерва был отмечен также M. Mumenthaler и соавт. [10]. В 4 наблюдениях нами был выявлен вариабельный анастомоз между лучевым и локтевым нервами, упомянутый А. С. Лурье в монографии «Хирургия плечевого сплетения» [6]. В нашем случае анастомоз был представлен тонким пучком волокон, сформированным при третичном разделении крупной ветви лучевого нерва. Он включался в состав локтевого нерва на уровне нижней трети плеча. В пределах верхней и средней трети плеча в 72,5% наблюдений лучевой нерв имел типичную архитектонику, характеризующуюся наличием одного основного нервного ствола и нескольких ветвей, отходящих на различных уровнях. Однако в 27,5% наблюдений на этом участке лучевой нерв разделялся на два дочерних ствола, равнозначных по поперечному сечению. Такой вариант ветвления лучевого нерва нами назван «двуствольным». При поражении одного из дочерних стволов на уровне верхней или средней трети плеча эта особенность строения может существенно повлиять на ход реконструктивного оперативного вмешательства на лучевом нерве. Обнаружив при ревизии одну из ветвей, хирург может принять решение остановить дальнейший поиск и перейти к выполнению ее шва. Необнаруженная и невосстановленная вторая ветвь лучевого нерва приведет к сохранению грубого неврологического дефицита в послеоперационном периоде. Особое значение имеют выявленные в данном исследовании два варианта топографоанатомических отношений ствола лучевого нерва и плечевой кости. Естественно, при непосредственном прилегании нерва его травмирование и разрывы при переломах плечевой кости будут неизбежными. При втором варианте, когда между костью и нервом имеется мышечная прослойка, вероятность повреждения снижается. Место перехода лучевого нерва с задней поверхности плечевой кости на переднелатеральную, по нашим данным, не отличалось существенной вариабельностью и располагалось в промежутке от 1 до 2,5 см проксимальнее середины плечевой кости. Полученные результаты близки к данным Ю. А. Золотовой (0,5-2 см), проводившей исследование на 20 трупах взрослых людей [5]. Данная особенность топографии лучевого нерва может являться ориентиром при планировании и осуществлении доступа к структурам лучевого нерва в процессе хирургического вмешательства. Таким образом, в ходе исследования выявлено, что в 25% наблюдений в формировании лучевого нерва принимают участие волокна медиального и латерального пучков плечевого сплетения. Это приводит к изменению состава волокон в основном стволе и в большинстве случаев влияет на появление нетипичных ветвей и анастомозов с другими нервами плечевого сплетения. Архитектоника лучевого нерва на уровне плеча достаточно вариабельна. Нерв может быть представлен как одним основным, так и двумя дочерними стволами равного калибра, которые на протяжении до 12 см могут сопровождаться от 1 до 5 раннее сформированными ветвями.

About the authors

L. I. Churikov

S. M. Kirov Military Medical Academy

Email: leon-doc89@mail.ru

I. V. Gaivoronskiy

S. M. Kirov Military Medical Academy; St. Petersburg State University

A. I. Gaivoronskiy

S. M. Kirov Military Medical Academy; St. Petersburg State University

A. N. Savchuk

S. M. Kirov Military Medical Academy

References

Supplementary files