APPLIED ASPECTS OF TOPOGRAPHICANATOMICAL INTERRELATIONS OF FEMALE PELVIC ORGANS AND CELLULAR SPACES

Full Text

Топографоанатомические взаимоотношения структурных элементов таза женщин до настоящего времени остаются недостаточно освещенными в литературе. Причина кроется в неполной изученности фасциально-клетчаточных элементов, анатомических образований, зачастую имеющих разнородный характер, в значительном количестве вариантных типов кровоснабжения органов и топографических соотношений сосудистых структур. Внедрение в акушерско-гинекологическую практику современных технологий привело к появлению ряда специфических осложнений, обусловливающих необходимость разработки методов их профилактики [1]. Эндовидеохирургические вмешательства, различные виды ангиографий требуют уточнения ряда вопросов, связанных с кровоснабжением внутренних женских половых органов. В их числе — вариантная анатомия маточной артерии, ее индивидуальные анатомические особенности [2, 3]. Важная роль в хирургии отводится и возможным ятрогенным ранениям тазового отдела мочеточников, интраоперационные повреждения которых наблюдаются в ходе гинекологических и урологических вмешательств, они возможны и вследствие смещения мочеточников опухолями, спаечно-воспалительными процессами [4, 5]. Наиболее часто мочеточник травмируется в месте перекреста с маточной артерией, а также в конечном отрезке в области шейки матки и стенки влагалища [6, 12]. Подобное происходит в условиях широкого использования в гинекологической практике трансвлагалищных доступов [13]. Поэтому безупречное знание топографоанатомических взаимоотношений органов и анатомических образований региона при выполнении хирургических вмешательств имеет основополагающее значение [7]. Цель работы — анатомоэкспериментальное обоснование трансвагинальных хирургических доступов к подбрюшинному и брюшинному этажам таза при вариантных положениях матки. Материал и методы. Работа выполнена на 145 органокомплексах таза женщин в возрасте от 19 до 74 лет, полученных на вскрытии [9] с соблюдением законодательства РФ и деонтологических норм (протокол заседания № 5 от 02.12.2010 г. Этического комитета при ФГБОУ ВПО «Чувашский госуниверситет им. И. Н. Ульянова»). Разделение влагалищного свода на сегменты [8], которые при проекции на них участков брюшинного покрова, маточных артерий, тазового отдела мочеточников, выполнении макротомных срезов служили более точными и ограниченными ориентирами, чем номенклатурное деление свода на части (рис. 1). Макротомные срезы [10] делили на две группы: медиальные и латеральные. Медиальные выполняли через 12-й и 6-й сегменты (центральный срез). Для проведения латеральных (парных) срезов использовали 1-йи 5-й; 2-йи 4-й; 3-й (слева); 11-йи 7-й; 10-йи 8-й; 9-й (справа) влагалищные сегменты. В срезах на различных уровнях измеряли окружающий матку слой подбрюшинной клетчатки, расстояние до брюшинного покрова. Препарировали левую и правую маточные артерии в месте подхода к матке, перекреста артерии с тазовым отделом мочеточников, а также его конечного отрезка (места впадения в мочевой пузырь). Проводили пунктирование параметрия иглой в направлении маточной артерии для определения ее границ и/или в направлении брюшинного покрова с целью определения проекционных соотношений его участков (оснований широких связок матки, пузырно-маточного, прямокишечно-маточного углублений, прямокишечно-маточных складок) с влагалищным сводом. Измерения расстояния от влагалищных сегментов до различных участков маточной артерии и тазового отдела мочеточников слева и справа выполняли с использованием набора игл с ограничителем и циркуля. Анализ статистических данных, полученных в ходе работы, произведен с применением стандартного статистического пакета «Microsoft Excel-2003», о значимости различий судили по t-критерию Стьюдента (различия считали значимыми при Р<0,05). Результаты исследования. Схожесть морфометрических данных, проекционносинтопических соотношений брюшинных и подбрюшинных структур с влагалищным сводом при различных положениях матки позволили свести их в 3 группы. В 1-й группе положение матки соответствовало anteversio—anteflexio et retroversio—retroflexio, во 2-й — sinistroversio, sinistropositio et rotatio uteri по часовой стрелке, в 3-й — dextroversio, dextropositio et rotatio uteri против часовой стрелки. Для 1-й группы характерны симметричные взаимоотношения брюшинного покрова (рис. 2), слоя подбрюшинной клетчатки (параметрий и прилежащие клетчаточные пространства) с влагалищным сводом. При этом слой клетчатки симметрично увеличивался от 12-го и 6-го в направлении 3-го и 9-го сегментов. Проекция на влагалищные сегменты конечного отрезка мочеточников (1,5–2,5-го левого; 9,5–10,5-го правого) и маточной артерии (2,5–3,5-го левой; 8,5–9,5-го правой), а также расстояние от сегментов до различных их участков слева и справа при anteversio—anteflexio et retro versio—retroflexio были относительно симметричны. Во 2-й и 3-й группах, отличающихся выраженными смещениями матки, наблюдался значительный разброс проекционно-синтопических взаимоотношений с влагалищным сводом частей брюшинного покрова (рис. 3). При этом слой подбрюшинной клетчатки диспропорционально увеличивался от 6-го и 12-го сегментов в направлении 3-го и 9-го сегментов, что определялось положениями матки и спаечными процессами, приводящими к деформации и сужению клетчаточного слоя. При выраженных sinistroversio et sinistropositio rotatio uteri по часовой стрелке наблюдалось увеличение площади проекции на влагалищный свод правой кардинальной связки (сегменты 6–12-й справа). Левая связка часто отсутствовала в проекции 1–5-го сегментов (слева). Обратные соотношения были выявлены для положений dextroversio, dextropositio et rotatio uteri против часовой стрелки, где левая кардинальная связка часто имела значительную площадь проекции (сегменты 12–6-й слева), а правая часто не определялась латеральнее 7–11-го сегментов. Для проекции мочеточников при sinistroversio, sinistropositio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки были характерны увеличенная площадь конечного отрезка левого мочеточника (12,5–2-й сегменты, рис. 4) и его меньшая удаленность от шейки матки (8,1±1,2 мм) относительно правого (проекция — 10–11-й, удаленность от шейки — 13,0±1,5 мм). При dextroversio, dextropositio et rotatio uteri против часовой стрелки (рис. 5) наблюдалось увеличение проекционных границ правого мочеточника (9–12-й сегмент, расстояние до шейки матки было снижено до 9,1±1,7 мм) относительно левого (проекция 1–2,5-й сегменты, удаленность от шейки — 12,1±1,8 мм). Левая маточная артерия при sinistroversio, sinistropositio et rotatio uteri по часовой стрелке имела бóльшую проекцию на влагалищный свод (2–4-й сегменты), чем правая (8,5–9,5-й сегменты), а расстояния до различных ее участков (место подхода к матке, перекреста с мочеточником, от перекреста до правого края матки) были снижены. Напротив, увеличенная площадь проекции правой артерии (8–10,5-й сегменты) и снижение расстояния до ее участков были характерны для положений dextroversio, dextropositio et rotatio uteri против часовой стрелки. Обсуждение полученных данных. Результаты исследования дополняют известные сведения о топографии органов таза женщин [2, 3], дают возможность комплексной оценки проекционно-синтопических взаимоотношений брюшинных и подбрюшинных анатомических структур с влагалищным сводом, данные о которых не встретились в доступной литературе последнего десятилетия. Полученные результаты могут служить базисом для топографоанатомического обоснования трансвлагалищных доступов и разработки практических рекомендаций для их выполнения, в том числе при вариантных положениях матки. Возможность трансвлагалищных доступов в проекции пузырно-маточного углубления в 1-й группе (10,5–1,5-й сегменты) объясняется симметричными взаимоотношениями участков брюшинного покрова с влагалищным сводом, достаточно развитым слоем клетчатки, отделяющим матку и мочевой пузырь (от 3,2±0,4 мм для положений матки anteversio – anteflexio и от 3,6±0,4 мм для положений retroversion – retroflexio), который увеличивался в направлении 1,5-го и 10,5-го сегментов. Доводом служит и проекция мочеточников, которая могла соответствовать латеральным частям углубления (1,5-йи 10,5-й сегменты), расстояние от которых до шейки составило 11,8±1,6 мм слева и 12,7±1,4 мм справа. Поэтому разрезы тканей в проекции указанных сегментов должны осуществляться в максимальной близости от шейки матки. Следует учитывать и расстояние до брюшинного покрова, составившее для положений матки anteversio – anteflexio 16,0±1,8 — 21,3±2,4 мм и 25±3 — 31±4 мм для положений retroversion – retroflexio. При преодолении этого расстояния доступы к подбрюшинному этажу переводятся в разряд доступов к брюшинному этажу таза в пределах пузырно-маточного углубления. Трансвлагалищные доступы через задний свод следует выполнять в области 5,5–6,5-го сегментов, так как в их проекции нет магистральных сосудов. Не противоречит этому и толщина тканей, составившая в проекции 6-го сегмента 5,3±1,2 мм (для положений anteversio – anteflexio) и 7,8±1,3 мм (для retroversio—retroflexio), которая увеличивалась в латеральном направлении. Участки, перекрывающие эти величины, следует рассматривать как доступы в брюшинный этаж таза. Спаечные процессы в тазу могут вносить коррективы в доступы через передний и задний своды по причине рубцовых изменений в брюшине и прилежащей подбрюшинной клетчатке, что ведет к ее деформации, а в ряде случаев — и крайней степени сужения. Поэтому возникает опасность интраоперационного ранения мочевого пузыря, матки и прямой кишки из-за максимального их сближения. Трансвлагалищные доступы в проекции сегментов 2–5-го (слева) и 7–10-го (справа) по причине проекции на них устьев мочеточников, маточных артерий, кардинальных связок и прямокишечно-маточных складок, содержащих питающие матку сосуды, сопряжены с высокой вероятностью ранения указанных анатомических структур. Трансвлагалищные доступы во 2-йи 3-й группах препаратов сопряжены с рядом особенностей [11]. При крайних формах sinistroversio и в особенности sinistropositio спектр влагалищных сегментов для доступов в проекции пузырно-маточного углубления сужен до 12–1,5-го сегментов (при доступах на расстояние более 25±5 — 26±3 мм достигается брюшинный этаж таза). Главная причина этого кроется в значительной площади проекции правой кардинальной связки, заключающей в себе магистральные сосуды, которая в ряде случаев может доходить до 12-го сегмента, при этом граница левой распространяется на 2-й сегмент. Другое анатомическое противоречие состоит в том, что эти сегменты перекрывает имеющий значительную площадь проекции левый мочеточник, устье которого удалено от шейки матки на 8,1±1,2 мм. Поэтому разрезы тканей должны выполняться в максимальной близости от шейки матки. Доступы в направлении пузырно-маточного углубления при выраженных rotatio uteri в направлении часовой стрелки (расстояние до брюшины 18,0±2,8 — 27±6 мм) возможны в проекции 11,5–2-го сегментов. Связано это с проекцией кардинальных связок, правая из которых не имеет значительной площади проекции, а также с границами устья правого мочеточника (10–11-й сегмент). В левых участках свода проецируются мочеточники, избежать ранения которых возможно, производя разрезы тканей в максимальной близости от шейки матки. Для доступов в направлении прямокишечноматочного углубления во 2-й группе препаратов следует предпочесть сегменты 6-йи 6,5-й. Связано это со смещением углубления вправо, его относительной узостью, близостью прямокишечноматочных складок, содержащих значительное количество сосудов, характерных для описанных выше вариантов положений матки. При преодолении расстояния больше 11,6±2,5 — 15±3 мм достигается брюшинный этаж таза. Для хирургических доступов в направлении пузырно-маточного углубления при положениях матки dextroversio и в особенности dextropositio предпочтительными следует считать 10,5–12-й влагалищные сегменты, чему способствует толщина клетчатки, превышающая в их проекции 3,3±0,3 мм. Связано это и со своеобразием проецирующихся на свод образованиями параметрия. К ним следует отнести значительную площадь проекции правой маточной артерии, крайние точки проекции которой доходят до 10,5-го сегмента, а также значительную проекцию левой кардинальной связки, границы которой приближаются к 12-му влагалищному сегменту. Особенностью доступов в проекции 10,5–12-го сегментов является то обстоятельство, что их способно перекрывать устье правого мочеточника, проекционная граница которого в ряде случаев доходила до 12-го сегмента. Избежать ранения мочеточника возможно при доступах в непосредственной близости от шейки матки (устье удалено от шейки на расстояние 9±1,7 мм). Доступы при выраженных rotatio uteri против часовой стрелки по ряду причин удобнее выполнять через 10,5–1-й сегменты. Главная из них состоит в меньшей площади проекции правой маточной артерии. Однако здесь сохраняется опасность ранения правого мочеточника, который проецировался на значительное число приведенных сегментов. При выборе сегментов для доступов в направлении прямокишечно-маточного углубления следует руководствоваться следующими обстоятельствами. Учесть значительную площадь проекции левой кардинальной связки, в ряде случаев доходящей до 6-го сегмента (характерно для dextroversio и особенно dextropositio), а также смещение правой прямокишечно-маточной складки в медиальном направлении. Поэтому к таким сегментам можно отнести 6-й, а также (при отсутствии в проекции левой кардинальной связки) и 5,5-й сегменты. При доступах в направлении прямокишечноматочного углубления (rotatio uteri против часовой стрелки) следует остановить выбор на 6–5-м сегментах. Причина этого заключается в меньшей площади проекции левой кардинальной связки и смещении левой прямокишечно-маточной складки в латеральном направлении. Сказанное выше позволило заключить, что при положениях матки anteversio – anteflexio et retroversio—retroflexio трансвлагалищные доступы в направлении пузырно-маточного углубления следует выполнять в проекции 10,5–1,5-го сегментов. Для доступов в направлении прямокишечноматочного углубления следует остановиться на сегментах 5,5–6,5, на которые не проецируются магистральные сосуды. Доступы в проекции 2–5-го (слева) и 7–10-го сегментов (справа) по причине проекции на них мочеточников и магистральных сосудов опасны, поскольку сопряжены с их ранением. При выраженных sinistroversio, sinistropositio доступы в направлении пузырно-маточного углубления из-за значительной площади проекции правой кардинальной связки и левого мочеточника следует выполнять через сегменты 12–1,5. При выраженных rotatio uteri по часовой стрелке доступы возможны в проекции 11,5–2-го сегментов. Для доступов в направлении прямокишечноматочного углубления следует воспользоваться сегментами 6 и 6,5, что связано со смещением углубления вправо, близостью прямокишечноматочных складок, содержащих значительное количество сосудов. На основании значительной площади проекции правой маточной артерии, левой кардинальной связки, можно предположить, что трансвлагалищные доступы в направлении пузырно-маточного углубления при положениях матки dextroversio и в особенности dextropositio следует выполнять через сегменты 10,5–12. При выраженных rotatio uteri против часовой стрелки из-за меньшей площади проекции правой маточной артерии следует использовать 10,5–1-й сегменты. Для доступов в направлении прямокишечно-маточного углубления при положении dextroversio, dextropositio следует предпочесть 6-й, а при отсутствии в проекции левой кардинальной связки — и 5,5-й сегменты. При rotatio uteri против часовой стрелки выбор следует остановить на 6–5-м сегментах.

About the authors

S. V. Smelov

Chuvash State University

Email: sv-smel@mail.ru

References

Supplementary files