Rare case of microglandular-like adenocarcinoma of endometrium

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Рак эндометрия занимает 6-е место по частоте онкологических заболеваний у женщин [1] и преимущественно возникает в период постменопаузы, в возрастной группе 65–75 лет [2]. Заболеваемость раком эндометрия растёт [1, 3], что обусловливает высокую актуальность изучения данной патологии. Морфологическое исследование соскобов, полученных в результате раздельного диагностического выскабливания, является стандартом диагностики рака эндометрия. В данной статье описан редкий морфологический вариант строения карциномы эндометрия — микрожелезистоподобный, который может вызвать трудности патоморфологической диагностики ввиду большого сходства с доброкачественным процессом — микрожелезистой гиперплазией эндоцервикса.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка С., 59 лет, поступила с жалобами на периодические кровянистые выделения. Постменопауза 3 года. На УЗИ органов малого таза выявлен гиперпластический процесс эндометрия.

При гистероскопии установлено, что полость матки заполнена большим количеством ткани бледно-розового цвета, которая распадается под током вводимой жидкости и напоминает по характеру железистую ткань. Выполнена ЦУГ-биопсия эндометрия.

При гистологическом исследовании в соскобах из цервикального канала и полости матки обнаружены мелкие фрагменты злокачественной опухоли, часть из которых (около 30%) соответствовали высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме типичного строения, а 70% фрагментов были представлены железистыми структурами, напоминающими микрожелезистую гиперплазию эндоцервикса, с инфильтрацией эозинофильными лейкоцитами и скоплениями в строме пенистых макрофагов, с наличием также внутрижелезистых островков плоскоклеточной дифференцировки (рис. 1, a, b).

Для сравнения гистологической картины приводим микрофото микрожелезистой гиперплазии эндоцервикса (рис. 1, c). При микрожелезистой гиперплазии эндоцервикса воспаление может быть разной степени выраженности, однако пенистые макрофаги в строме отсутствуют. Кроме того, плоскоклеточная метаплазия при микрожелезистой гиперплазии эндоцервикса выявляется обычно по периферии желёз, в то время как в микрожелезистоподобном варианте аденокарциномы наблюдаются внутрижелезистые очаги плоскоклеточной дифференцировки. При иммуногистохимическом исследовании экспрессия Ki-67 в участках микрожелезистоподобного типа строения достигала 50% (рис. 1, d) и не отличалась от экспрессии в участках типичной эндометриоидной аденокарциномы.

 

Рис. 1. Эндометриоидная аденокарцинома с участками микрожелезистого строения (a), окраска гематоксилином и эозином, ×100: в верхнем поле — эндометриоидная аденокарцинома типичного строения, в нижнем поле — микрожелезистоподобный вариант строения с обильной инфильтрацией эозинофильными лейкоцитами; b — микрожелезистоподобный вариант строения аденокарциномы с инфильтрацией стромы пенистыми макрофагами, окраска гематоксилином и эозином, ×200; c — микрожелезистая гиперплазия эндоцервикса, окраска гематоксилином и эозином, ×200; d — иммуногистохимическое исследование с Ki-67, ×200: очаговая ядерная экспрессия Ki-67 (около 50%) в участке микрожелезистоподобного строения карциномы эндометрия.

Fig. 1. Endometrioid carcinoma with microglandular-like pattern (a), haematoxylin and eosin staining, magnification ×100: upper field shows typical structures of endometrioid carcinoma, lower field demonstrates microglandular-like pattern with abundant infiltration with eosinophils; b — microglandular-like adenocarcinoma with infiltration of stroma by foamy macrophages, haematoxylin and eosin staining, magnification; ×200; c — microglandular hyperplasia of endocervix, haematoxylin and eosin staining, magnification; ×200; d — Immunohistochemical staining with Ki-67, magnification x200: focal nuclear expression of Ki-67 (approximately 50%) in microglandular-like pattern of endometrial carcinoma.

 

При иммуногистохимическом исследовании в участках типичной эндометриоидной карциномы и в участках микрожелезистоподобного варианта строения наблюдали экспрессию антител к β-катенину, виментину, рецепторам к эстрогенам (рис. 2, a), цитокератинам 8/18, 7, EMA, CD44, стромальную экспрессию CD10 (рис. 2, b). Кроме того, в участках микрожелезистоподобного типа строения обнаружена очаговая экспрессия p16 (рис. 2, c), CK17, p53. Очаговая экспрессия СК5 и CEA (рис. 2, d) выявлена преимущественно в очагах плоскоклеточной дифференцировки. Экспрессия MUC2 отсутствовала.

 

Рис. 2. Иммуногистохимическое исследование с ER (a), ×100: диффузная ядерная экспрессия ER, в том числе в участках микрожелезистоподобного строения; b — иммуногистохимическое исследование с CD10, ×100: стромальное окрашивание CD10 в опухоли, в том числе в участках микрожелезистоподобного типа строения; c — иммуногистохимическое исследование с p16, ×100: очаговое цитоплазматическое окрашивание p16 в участках микрожелезистоподобного строения; d — иммуногистохимическое исследование с CEA, ×100: очаговое цитоплазматическое окрашивание CEA, преимущественно в участках плоскоклеточной дифференцировки.

Fig. 2. Immunohistochemical staining with ER (a), magnification ×100: diffuse nuclear expression of ER, including foci of microglandular-like pattern; b — immunohistochemical staining with CD10, magnification ×100: stromal expression of CD10 in tumor including foci of microglandular-like pattern; c — immunohistochemical staining with p16, magnification ×100: focal cytoplasmic staining of p16 in microglandular-like pattern; d — immunohistochemical staining with CEA, magnification ×100: focal cytoplasmic staining of CEA, predominantly in foci of squamous differentiation.

 

Дано морфологическое заключение: высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома эндометрия с участками микрожелезистоподобного типа строения (microglandular-like pattern) и небольшими очагами плоскоклеточной дифференцировки.

ОБСУЖДЕНИЕ

По классификации ВОЗ 2020 года выделяют следующие варианты карциномы эндометрия [4]:

• эндометриоидная,
• серозная,
• светлоклеточная,
• недифференцированная/дедифференцированная,
• смешанная,
• другие.

Кроме того, существует традиционное деление карцином эндометрия на 2 типа [5]. Большинство случаев относятся к типу 1: эти опухоли часто возникают при гиперэстрогении. Факторы риска включают ожирение, ановуляцию, отсутствие родов в анамнезе и экзогенное введение эстрогенов. Данные опухоли обладают относительно хорошим прогнозом. Кроме того, тип 1 карцином эндометрия включает в себя наиболее часто встречающуюся эндометриоидную карциному (80–85%). К типу 2 карцином эндометрия относят серозную и светлоклеточную карциному. Эти типы не являются гормонозависимыми и обладают худшим прогнозом.

Несмотря на то, что в классификации ВОЗ 2020 года микрожелезистоподобный вариант аденокарциномы эндометрия отсутствует в качестве отдельного гистологического типа строения опухоли, он описан рядом исследователей. Впервые этот вариант строения исследован R.H. Young и R.E. Scully в 1992 году [6] на пяти случаях аденокарциномы эндометрия у женщин в постменопаузе (возраст от 57 до 69 лет); в четырёх случаях женщины принимали гормональные препараты. При исследовании соскобов полости матки авторами выявлены тесно расположенные мелкие железы, выстланные одним или несколькими слоями кубических и цилиндрических клеток со светлой цитоплазмой и наличием эозинофильного содержимого в просветах желёз. Некоторые железы были кистозно расширены, в просветах их присутствовали скопления клеток острого воспаления — данные изменения напоминали микрожелезистую гиперплазию эндоцервикса. Ядра этих клеток были округлой и овальной формы, в отличие от микрожелезистой гиперплазии — с лёгкой и умеренной атипией, с хорошо заметными ядрышками, с единичными фигурами митоза. В нескольких наблюдениях присутствовали солидные очаги, которые были аналогичны участкам плоскоклеточной дифференцировки в эндометриоидных аденокарциномах. В трёх случаях выявлена муцинозная аденокарцинома эндометрия, в двух — эндометриоидная с участками муцинозной. При гистерэктомии во всех пяти случаях найдены участки муцинозной и эндометриоидной аденокарциномы. Сложность диагностики состояла в том, что, несмотря на клинические признаки злокачественного новообразования у пациенток, морфологические изменения в соскобах напоминали доброкачественные.

Микрожелезистоподобный вариант строения аденокарциномы эндометрия описывают в научной литературе как редкий [7–10] (его частота среди карцином эндометрия не оценивалась), и, вероятно, ввиду сложности морфологической диагностики этот вариант в ряде случаев остаётся нераспознанным [11]. Он может присутствовать как самостоятельный гистологический тип или быть компонентом эндометриоидной либо муцинозной аденокарциномы. Часть авторов расценивают микрожелезистоподобную аденокарциному как один из вариантов строения муцинозной аденокарциномы [5, 12, 13], другие считают этот вариант строения компонентом эндометриоидной аденокарциномы [8–10, 14–17]. При сочетании с эндометриоидной аденокарциномой, как правило, участки микрожелезистого строения определяются в поверхностных отделах опухоли. В исследовании S.M. Jacques с соавт. [14] оценивали частоту поверхностных изменений при эндометриоидных аденокарциномах эндометрия: разные типы этих изменений обнаружены в 57 из 116 наблюдений (49%), из них микрожелезистый вариант описан лишь в 7 наблюдениях (6%).

При иммуногистохимическом исследовании для эндометриоидной аденокарциномы эндометрия характерна экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, виментина, β-катенина, CD44, стромальная экспрессия CD10, отсутствие экспрессии CEA, p53. При эндоцервикальной аденокарциноме наблюдается экспрессия СК17, MUC2, HPV, p16, CEA при отсутствии экспрессии виментина, эстрогеновых рецепторов и CD10. В микрожелезистоподобном варианте аденокарциномы наблюдается значительная вариация в экспрессии вышеобозначенных антител: экспрессируются маркёры, характерные как для аденокарциномы шейки матки (CEA, СК17, p16), так и для эндометриоидной аденокарциномы (виментин, эстроген, CD10). Для дифференциальной диагностики между доброкачественной микрожелезистой гиперплазией и микрожелезистоподобным вариантом аденокарциномы рекомендуют применять иммуногистохимическое исследование с антителами к Ki-67: при митотическом индексе Ki-67 >10% и негативной экспрессии PAX2 предполагается злокачественный генез [8, 12, 13, 15, 16, 18].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В статье описан редкий вариант строения аденокарциномы эндометрия, который встречается в высокодифференцированных муцинозных и эндометриоидных аденокарциномах. Трудность диагностики данного варианта строения аденокарциномы — в том, что морфологическая картина сходна с микрожелезистой гиперплазией эндоцервикса. В дифференциальной диагностике помогает наличие пенистых клеток в строме опухоли и наличие внутрижелезистых участков плоскоклеточной дифференцировки, в то время как при микрожелезистой гиперплазии эндоцервикса макрофаги отсутствуют, а плоскоклеточная метаплазия наблюдается по периферии фокусов микрожелезистой гиперплазии. В диагностике данного типа строения аденокарциномы большую роль играет иммуногистохимическое исследование, в том числе с использованием Ki-67 (>10%).

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Л.М. Михалёва — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; К.С. Маслёнкина — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи, подготовка микрофотографий; А.Е. Бирюков — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентки на публикацию медицинских данных и фотографий в журнале «Морфология».

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. L.M. Mikhaleva — literature review, collection and analysis of literary sources, writing the text and editing the article; K.S. Maslenkina — literature review, collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the article text, preparation of microphotographs; A.E. Biryukov — literature review, collection and analysis of literary sources, writing the text and editing the article.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in “Morphology” journal.

About the authors

Liudmila M. Mikhaleva

A.P. Avtsyn Research Institute of Human Morphology, Petrovsky National Research Center of Surgery

Author for correspondence.
Email: mikhalevalm@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2052-914X
SPIN-code: 2086-7513

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Corresponding Member of Russian Academy of Sciences

Russian Federation, Moscow

Ksenia S. Maslenkina

A.P. Avtsyn Research Institute of Human Morphology, Petrovsky National Research Center of Surgery

Email: ksusha-voi@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8083-9428
SPIN-code: 6258-3171

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Andrey E. Birukov

A.P. Avtsyn Research Institute of Human Morphology, Petrovsky National Research Center of Surgery

Email: bervost@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-9700-3352
SPIN-code: 2472-2328

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files