CLINICAL SIGNIFICANCE OF ANATOMICAL VARIABILITY OF THE LEFT INFERIOR PHRENIC VEIN

Full Text

Немногочисленные анатомические работы 60-х годов, посвященные изучению венозных сосудов диафрагмы, как правило, были ориентированы на описание вариантов впадения диафрагмальных вен [1-3]. По мере развития новых высокотехнологичных методов сосудистой хирургии интерес морфологов и клиницистов к венам диафрагмы усилился [6-9]. Необходимость в детальных знаниях венозных сосудов диафрагмы диктуется внедрением новых хирургических технологий - малоинвазивных и эндоскопических методов, что ставит перед исследователями все новые и новые задачи. Диафрагмальные вены могут быть использованы для проведения баллонной окклюзии варикозных вен пищевода и желудка [8], они могут служить в качестве дополнительного шунта для разгрузки портальной системы [11]. Вместе с тем, некоторые анатомические варианты их впадения могут оказаться возможной причиной интраоперационных осложнений [12]. В настоящее время сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), стимуляция желудочков, синхронизированная с предсердным ритмом, позволяющая корректировать внутрисердечное проведение, занимает прочные позиции в лечении различных форм хронической сердечной недостаточности [4]. Предложен метод имплантации левожелудочкового электрода (при невозмож ности его проведения в венечный синус сердца) в анастомоз между левой нижней диафрагмальной и левой перикардодиафрагмальной венами при выполнении СРТ [9]. В доступной литературе данные о вариабельности диафрагмальных вен разноплановые, имеют существенные различия [1-3, 6, 7, 10], в них показаны некоторые варианты впадения диафрагмальных вен. Вместе с тем, для проведения эндоваскулярных вмешательств необходимо учитывать не только место впадения диафрагмальных вен, но и диаметр этих вен, используемых при манипуляциях. Это определяет необходимость изучения анатомической вариабельности диафрагмальных вен, в частности, в аспекте интервенционной аритмологии. Цель исследования - выявить варианты впадения левой нижней диафрагмальной вены, определить её диаметр и пригодность для катетеризации при различных анатомических вариантах. Материал и методы. Исследование проводилось на базе патологоанатомического отделения Городской больницы № 1 им. Н. А. Семашко г. Ростова-на-Дону и на базе кафедры нормальной анатомии Ростовского государственного медицинского университета. Исследованы препараты диафрагмы, взятые у трупов 80 людей мужского и женского пола первого и второго периодов зрелого возраста (от 22 до 55 лет). Характеристика материала представлена в табл. 1. Исследования проведены с помощью комплекса методов: препарирования, инъекционного, морфометрического и вариационно-статистического. После вскрытия грудной и брюшной полостей производили рассечение серповидной и венечной связок печени, тем самым открывали доступ к нижней поверхности диафрагмы и левой нижней диафрагмальной вене. Инъекцию окрашенным жидким силиконом производили непосредственно в левую нижнюю диафрагмальную вену под давлением 120-140 мм рт. ст. аппаратом, сконструированным на кафедре нормальной анатомии РостГМУ А. А. Швыревым [5]. Вышеуказанный метод позволяет создавать стабильное давление в сосудах, избегать экстравазатов и получать более полную картину сосудистой сети. Диаметр вен измеряли в местах впадения левых нижних диафрагмальных вен с помощью окулярного микрометра МОВ-1-15Х (СССР). Полученные результаты обрабатывали вариационностатистическим методом с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Результаты исследования. В результате проведенного исследования определены 5 вариантов впадения левых нижних диафрагмальных вен. 1. В 60% случаев передняя и задняя левые нижние диафрагмальные вены сливаются в общий ствол и впадают в нижнюю полую вену (рис. 1). 2. В 18,75% случаев общий ствол левых нижних диафрагмальных вен впадает в левую печеночную вену (рис. 2). 3. В 13,75% случаев левая нижняя передняя диафрагмальная вена впадает вместе с задней в левую надпочечниковую вену (рис. 3). Диаметр каждой левой нижней диафрагмальной вены варьирует от 1,2 до 3,0 мм (2,4±0,6 мм). 4. В 3,75% случаев передняя левая нижняя диафрагмальная вена впадает в левую печеночную вену, а задняя - в левую надпочечниковую вену (рис. 4). 5. В 3,75% случаев передняя левая нижняя диафрагмальная вена впадает в правую надпочечниковую вену (рис. 5). Также в соответствии с поставленной целью была проведена оценка диаметра левых нижних диафрагмальных вен при различных вариантах (1-5) её впадения. Результаты представлены в табл. 2. В результате оценки диаметра левой нижней диафрагмальной вены было установлено, что наибольший диаметр имели вены при вариантах впадения в нижнюю полую и левую печеночную вены, а наименьший - при варианте впадения в левую надпочечниковую вену. Диаметр катетера, используемого для проведения имплантации электродов, равен 3,3 мм, при этом для свободного прохождения катетера диаметр вены должен быть не менее 5 мм. В связи с этим пригодные для катетеризации левые нижние диафрагмальные вены были разделены на две подгруппы с учетом возможности катетеризации. Результаты представлены в табл. 3. В подгруппу 1 включены свободно катетеризируемые левые нижние диафрагмальные вены диаметром от 5 мм и более; в подгруппу 2 - условно катетеризируемые левые нижние диафрагмальные вены диаметром менее 5 мм. Обсуждение полученных данных. По данным В. Я. Баракова [1], левые нижние передняя и задняя диафрагмальные вены впадают в систему нижней полой вены, передняя непосредственно, а задняя - через левую почечную или левую надпочечниковую вены. И. Н. Преображенская [3] также описывает 2 левые нижние диафрагмальные вены, впадающие в нижнюю полую и левую надпочечниковую вены. В исследованиях Ю. С. Бачинского [2] описаны передняя и задняя левые нижние диафрагмальные вены, впадающие в нижнюю полую и левую надпочечниковую вены, однако в 5 случаях из 80 слева автором была выявлена только 1 вена. По данным других авторов [6, 7, 10], была выявлена единственная левая нижняя диафрагмальная вена, впадающая в нижнюю полую вену или в левую почечную, левую надпочечниковую, левую печеночную вены. Для проведения эндоваскулярной операции необходимы данные о вариантах впадения и диаметре катетеризируемого сосуда. Полученные в данной работе результаты позволили выявить 5 вариантов впадения левых нижних диафрагмальных вен и их диаметр. Трансвенозный доступ к левой нижней диафрагмальной вене через нижнюю полую вену более благоприятен, в соответствии с чем выявленные варианты впадения левых нижних диафрагмальных вен были разделены на 2 группы в зависимости от возможности их катетеризации через нижнюю полую вену: 1-я группа - пригодные для катетеризации левые нижние диафрагмальные вены (передняя и задняя), сливающиеся в общий ствол и впадающие в нижнюю полую вену (вариант 1 - 60% случаев); 2-я группа - непригодные для катетеризации левые нижние диафрагмальные вены, впадающие в другие вены (варианты 2-5 - 40% случаев). Таким образом, в ходе исследования установлена значительная анатомическая изменчивость левых нижних диафрагмальных вен, характеризующаяся как различными вариантами впадения, так и различной величиной диаметра исследуемых вен. При выполнении сердечной ресинхронизирующей терапии левая нижняя диафрагмальная вена может быть использована в качестве альтернативного пути (наряду с венечным синусом сердца) для проведения трансвенозных систем доставки стимуляционного электрода при впадении левой нижней диафрагмальной вены непосредственно в нижнюю полую вену. Пригодные для катетеризации левые нижние диафрагмальные вены делятся на свободно катетеризируемые с диаметром от 5 мм и более (36,25% случаев) и условно катетеризируемые с диаметром менее 5 мм (23,75% случаев).

About the authors

Ye. V. Chaplygina

Rostov State Medical University

Email: ev.chaplygina@yandex.ru
Department of Normal Anatomy

S. S. Mukanyan

Rostov State Medical University

Email: makroflex88@mail.ru
Department of Normal Anatomy

O. A. Kaplunova

Rostov State Medical University

Email: kaplunova@bk.ru
Department of Normal Anatomy

References

Supplementary files