VARIANT ANATOMY OF SPLENIC LIGAMENTS AND ARTERIES PASSING THROUGH THEM

Full Text

Несмотря на важность селезенки для организма, как органа кроветворения и иммунной системы, органосохраняющие операции при ее повреждениях до настоящего времени не получили должного распространения [1, 7, 8]. Их выполнение сдерживается сложностью топографоанатомических взаимоотношений и хрупкостью строения паренхимы селезенки [10, 13]. Глубокое расположение в задних отделах левого подреберья и наличие многочисленных коротких связок, фиксирующих селезенку к стенкам и органам брюшной полости, ограничивают ее подвижность, создают значительные трудности для осуществления оперативного доступа [2, 3, 5, 12]. Ввиду ограниченности сведений о вариантной анатомии связок селезенки, технических деталей их пересечения при мобилизации органа с сохранением сосудистой ножки, возникает необходимость дальнейшего изучения указанных структур [4, 6]. Также актуальной является проблема детальной топографии сосудов, проходящих в составе связок селезенки [9, 12]. Знание этих вопросов особенно важно при выполнении органосохраняющих операций на селезенке [1, 7]. Цель настоящего исследования - изучить форму, размеры связок селезенки и их взаимоотношения с ветвями селезеночной артерии у взрослого человека. Материал и методы. Исследование выполнено на 15 небальзамированных трупах и 32 органокомплексах взрослых людей обоего пола, умерших от экстраабдоминальной патологии. Материал брали в патологоанатомических отделениях г. Чебоксары не позднее 1 сут после смерти и на кафедре нормальной анатомии ВМА им. С. М. Кирова. На проведение работы получено разрешение независимого этического комитета ВМА им. С. М. Кирова (№ 151 от 24.06.2014 г.). Были использованы следующие методы топографоанатомических исследований: 1) морфометрия; 2) инъекция чревного ствола и воротной вены; 3) рентгенография; 4) препарирование. Изучены следующие связки селезенки: желудочно-селезеночная, диафрагмально-селезеночная, подвешивающая связка селезенки и селезеночно-ободочная. Длину и ширину связок измеряли с помощью миллиметровой линейки и циркуля. Верхним краем желудочно-селезеночной связки считали линию, соединяющую задний конец селезенки с большой кривизной желудка в области его дна. За нижний край желудочно-селезеночной связки условно принимали линию, проведенную от места прикрепления переднего листка селезеночно-ободочной связки к селезенке до пересечения с большой кривизной желудка. Ширину желудочноселезеночной связки определяли по линии прикрепления связки к селезенке. Задний листок желудочно-селезеночной связки рассматривали со стороны сальниковой сумки. Этот листок, как правило, по переходной складке соединялся с передним листком диафрагмально-селезеночной связки. Длину его измеряли у верхнего и нижнего краев по горизонтальной линии от большой кривизны желудка до переходной складки, а ширину - по переходной складке. Длину селезеночно-ободочной связки измеряли в сагиттальной плоскости от верхнего края ободочной кишки до висцеральной поверхности селезенки, а ширину - по линии прикрепления связки к селезенке. Длину подвешивающей связки селезенки измеряли по вертикали от диафрагмы до заднего конца селезенки, а ширину - на участке прикрепления к селезенке. Длину заднего листка диафрагмально-селезеночной связки измеряли у верхнего и нижнего краев, ширину - по линии прикрепления связки к селезенке (от брюшины, покрывающей диафрагму, а в ряде случаев - от брюшины, покрывающей клетчаточно-фасциальный слой впереди левой почки до селезенки). Затем приступали к исследованию сосудов. Для посмертной ангиографии артерий использовали взвесь свинцового сурика на силикатном клее марки ХКС в весовом соотношении 1:2. Пластиковый катетер наружным диаметром 2,7 мм вставляли в чревный ствол и через него под давлением вводили 90-120 мл контраста до момента « отдачи» поршня. После заполнения исследуемого сосудистого русла производили рентгеновские снимки органокомплекса, на которых отмечали место деления селезеночной артерии относительно начала диафрагмально-селезеночной связки. После удаления переднего листка диафрагмально-селезеночной связки препарировали сосуды в воротах селезенки. Последним обнажали хвост поджелудочной железы, измеряли расстояние от него до висцеральной поверхности селезенки. Результаты исследования. При изучении анатомического материала установлено, что желудочно-селезеночная, диафрагмальноселезеночная и селезеночно-ободочная связки присутствовали во всех наблюдениях. Подвешивающая связка селезенки была непостоянной - встречалась в 25,5%, т. е. на большинстве препаратов отсутствовала. Желудочно-селезеночная связка была одной из крупных и состояла из двух листков брюшины - переднего и заднего. Во всех наблюдениях длина связки по верхнему краю была короче, а по нижнему - длиннее (рис. 1). Исходя из различного соотношения длины связки по верхнему и нижнему краям, были выделены треугольная, трапециевидная и прямоугольная ее формы. Длина верхнего и нижнего краев желудочноселезеночной связки при различных ее формах приведена в таблице. Передний листок желудочно-селезеночной связки являлся продолжением брюшины, покрывающей переднюю стенку желудка. Он направлялся к висцеральной поверхности селезенки и прикреплялся кпереди от ворот селезенки. Передний листок связки по верхнему краю без четких границ переходил в задний листок диафрагмальноселезеночной связки или соединялся с передним листком подвешивающей связки селезенки. Нижний край переднего листка желудочноселезеночной связки без четких границ переходил в желудочно-ободочную и селезеночноободочную связки. Задний листок желудочно-селезеночной связки являлся непосредственным продолжением брюшины, покрывающей заднюю стенку желудка. Он простирался влево от большой кривизны желудка, не доходя до селезенки, направлялся кзади и переходил в передний листок диафрагмальноселезеночной связки (рис. 2). Линия перехода заднего листка желудочно-селезеночной связки в передний листок диафрагмально-селезеночной связки находилась от висцеральной поверхности селезенки на различном расстоянии. Ближе к заднему концу селезенки оно составляло 0,2 см, затем увеличивалось в сторону переднего конца селезенки и достигало 2 см. По верхнему краю задний листок желудочно-селезеночной связки на всем протяжении переходил в задний листок сальниковой сумки, образуя свод селезеночного углубления. По нижнему краю задний листок связки вблизи висцеральной поверхности селезенки прикрывал стенку ободочной кишки и переходил в брюшину, выстилающую заднюю стенку сальниковой сумки. В средней трети ворот и у заднего конца селезенки задний листок желудочно-селезеночной связки в большинстве случаев (в 41 из 47) не достигал висцеральной поверхности селезенки и был короче по всей ширине связки, чем передний. Между листками желудочно-селезеночной связки располагались клетчатка и короткие артерии желудка. Количество жировой клетчатки у верхнего края связки было небольшим и увеличивалось по направлению к нижнему ее краю. Количество коротких артерий желудка на разных препаратах варьировало от 2 до 4. На 31 (66%) препарате они отходили в сторону дна желудка от ветвей селезеночной артерии второго порядка, на 8 (17%) препаратах - от ветвей третьего порядка и на 8 - от начального отдела левой желудочносальниковой артерии. В 16 наблюдениях имели место отхождения коротких артерий желудка от позадижелудочного отдела селезеночной артерии. После инъекции окрашенной контрастной массой короткие артерии желудка хорошо просматривались сквозь передний листок в верхней трети связки, а в средней и нижней ее третях сосуды были скрыты в толстом слое жировой клетчатки. Формирование левой желудочно-сальниковой артерии было неодинаковым. На 23 (48,9%) препаратах она ответвлялась от селезеночной артерии общим стволом с артерией, идущей к переднему концу селезенки. Расстояние от места ответвления до ворот селезенки варьировало от 1,5 до 6,3 см. На 19 (40,5%) препаратах данная артерия являлась продолжением селезеночной артерии, на 5 (10,6%) - отходила от ветви селезеночной артерии к переднему концу селезенки. В двух последних случаях расстояние от места формирования желудочно-сальниковой артерии до ворот селезенки было сравнительно небольшим и составляло 0,8-1,5 см. При отхождении левой желудочносальниковой артерии на отдалении от ворот селезенки она вначале шла под передним листком диафрагмально-селезеночной связки, затем под передним листком желудочно-селезеночной связки и на уровне нижнего ее края переходила в желудочно-ободочную связку. При формировании левой желудочно-сальниковой артерии вблизи ворот селезенки она располагалась под передним листком желудочно-селезеночной связки и на уровне ее нижнего края также переходила в желудочно-ободочную связку. Диафрагмально-селезеночная связка состояла из переднего и заднего листков брюшины. Для абдоминальной хирургии практический интерес представляет задний листок связки. Он в 21 наблюдении (44,7%) являлся продолжением брюшины, покрывающей диафрагму, а при низком расположении селезенки (в 26 наблюдениях, или 55,3%) - брюшины, выстилающей заднюю стенку брюшной полости в области левой почки. Задний листок диафрагмально-селезеночной связки прикреплялся сзади от ворот селезенки. Последнее обстоятельство позволяет выделить почечную часть диафрагмально-селезеночной связки. Верхняя и нижняя границы заднего листка диафрагмально-селезеночной связки прослеживались в виде четких складок брюшины, идущих в горизонтальном направлении от селезенки к диафрагме или до брюшины, покрывающей забрюшинную жировую клетчатку в проекции левой почки. Уровень начала заднего листка диафрагмально-селезеночной связки на диафрагме варьировал от IX до XII ребер. По верхнему краю задний листок диафрагмально-селезеночной связки сливался на 35 препаратах с передним листком желудочно-селезеночной связки, а на 12 препаратах переходил в задний листок подвешивающей связки селезенки, т. е. во всех случаях ее наличия. Нижний край заднего листка диафрагмально-селезеночной связки переходил в задний листок селезеночно-ободочной связки. Длина заднего листка диафрагмальноселезеночной связки по верхнему и нижнему его краям была, как правило, одинаковой и составляла от 0,5 до 4 см. Линия прикрепления этого листка к висцеральной поверхности селезенки была дугообразной, выпуклостью обращенной к заднему краю ворот селезенки. На препаратах, имеющих почечную часть диафрагмальноселезеночной связки, передний конец селезенки обладал большей подвижностью. Это обстоятельство было обусловлено большей податливостью и растяжимостью связки из-за наличия рыхлой клетчатки между предпочечной фасцией и покрывающей ее брюшиной. Переднийлистокдиафрагмально-селезеночной связки являлся продолжением брюшины, представляющей заднюю стенку сальниковой сумки. Верхним краем переднего листка диафрагмальноселезеночной связки являлась линия перехода его в брюшину, выстилающую верхний свод селезеночного углубления. Нижним краем листка являлось место перехода брюшины на верхнюю стенку ободочной кишки. У верхнего края длина связки составляла 1,0-3,5 см, у нижнего - 2,0-4,5 см. Верхний край переднего листка диафрагмальноселезеночной связки обычно располагался ниже верхнего края заднего листка этой связки на 0,5-1,3 см. Междулисткамидиафрагмально-селезеночной связки располагались жировая клетчатка, селезеночные сосуды, ав 32 (68,1%) случаях из 47 - и хвост поджелудочной железы. Участок брюшины, простирающийся от хвоста поджелудочной железы до переднего края ворот селезенки, является поджелудочно-селезеночной связкой. Толщина этой связки была неодинаковой на протяжении. Количество жировой клетчатки было гораздо меньше в верхней ее трети. Положение хвоста поджелудочной железы в связке было различным. На 28 (59,6%) препаратах он располагался в нижней или средней трети диафрагмально-селезеночной связки, на 4 (8,5%) препаратах - в верхней трети. Как уже отмечалось, в 31,9% наблюдений хвост поджелудочной железы в толще связки отсутствовал. В диафрагмально-селезеночной связке в 34 (72,3%) случаяхнаходились основнойстволиветви селезеночной артерии, в 13 (27,7%) - только ее ветви. Крупные ветви селезеночной артерии располагались у краев диафрагмально-селезеночной связки и в средней трети ее ширины. В большинстве случаев сосуды располагались в жировой клетчатке на протяжении 0,5-1,0 см между передним листком желудочно-селезеночной и задним листком диафрагмально-селезеночной связок. Подвешивающая связка селезенки представляла собой дупликатуру брюшины, которая располагалась во фронтальной плоскости, связывала задний конец селезенки с нижней поверхностью диафрагмы (рис. 3). Линия начала подвешивающей связки селезенки отстояла от пищеводного отверстия диафрагмы на 3 см левее, а линия прикрепления на заднем конце селезенки продолжала линию прикрепления переднего листка желудочно-селезеночной и заднего листка диафрагмально-селезеночной связок. Ширина связки у места прикрепления в области заднего конца селезенки достигала 1,5 см, длина варьировала от 1 до 3 см. По внутреннему краю связка переходила в желудочно-диафрагмальную связку. Левый край ее был свободным. Между листками подвешивающей связки находилась жировая клетчатка, крупные ветви левой желудочной артерии не обнаруживались. У переднего конца селезенки к ее висцеральной поверхности прикреплялся листок брюшины, переходящий с левого изгиба ободочной кишки - селезеночно-ободочная связка (см. рис. 3). Данная связка имела 2 листка (передний и задний). Передний листок располагался во фронтальной плоскости и хорошо просматривался спереди. Задний листок подходил к переднему листку связки в сагиттальной плоскости и соединялся с ним под острым углом. Линия прикрепления переднего листка на висцеральной поверхности селезенки была продолжением линии прикрепления переднего листка желудочно-селезеночной связки. Ширина переднего листка связки варьировала от 1 до 3 см, длина - от 1 до 2,5 см. Задний листок селезеночно-ободочной связки имел длину от 1 до 3 см, ширину - от 2 до 5 см. Между листками связки располагалась жировая клетчатка. Под передним листком связки в клетчатке проходили сосуды: артерия к заднему концу селезенки или ветви селезеночной артерии второго порядка и левая желудочно-сальниковая артерия. Размеры листков связок зависели от размеров селезенки. Чем больше был продольный размер селезенки, тем шире были листки желудочноселезеночной и диафрагмально-селезеночной связок. Так, на препаратах, где продольный размер селезенки был 13 см, ширина желудочноселезеночной связки составляла 11 см, а ширина диафрагмально-селезеночной - 10 см и более. На препаратах с продольным размером селезенки до 6 см ширина желудочно-селезеночной связки составляла не более 5 см, а диафрагмальноселезеночной - 4 см и меньше. Чем больше был поперечный размер селезенки, тем короче были связки. На препаратах, где поперечный размер селезенки составлял более 9 см, длина заднего листка диафрагмальноселезеночной связки достигала 1 см или даже была короче. На препаратах, где поперечный размер селезенки не превышал 6 см, ее длина составляла 3 см и более. Обсуждение полученных данных. Проведенные исследования показали, что количество, длина и ширина связок селезенки, взаимоотношение их с сосудами очень вариабельны. Установлено, что ширина и длина желудочноселезеночной и диафрагмально-селезеночной связок коррелируют с размерами селезенки - чем больше длина селезенки, тем шире связки, и чем больше поперечный размер селезенки, тем короче связки. На это обстоятельство ранее обращали внимание P. N. Skandalakis и соавт. [12]. По данным настоящего исследования, одной из наиболее крупных связок селезенки является желудочно-селезеночная. Ее ширина может достигать 11 см. Согласно проведенным исследованиям, между листками желудочно-селезеночной связки располагаются короткие артерии желудка в количестве 2-4, а под передним листком у нижнего ее края - и левая желудочно-сальниковая артерия [6]. В связи с полученным результатом в ходе мобилизации спленопанкреатического комплекса широкую желудочно-селезеночную связку следует перевязывать и рассекать порционно. Важное практическое значение имеют сведения об особенностях расположения между листками диафрагмально-селезеночной связки жировой клетчатки, селезеночных сосудов, хвоста поджелудочной железы. Последний может отстоять от ворот селезенки или прилежать к ее висцеральной поверхности. Как было отмечено ранее A. Mohebati и соавт. [11], при соприкосновении хвоста поджелудочной железы с селезенкой диафрагмально-селезеночная связка приобретает упругость, свойственную ткани железы, что способствует пальпаторному контролю при выделении спленопанкреатического комплекса из ложа. О том, что положение хвоста поджелудочной железы по ширине связки различно, указывали В. В. Маховский [8] и C. H. Zhang и соавт. [13]. Он может проецироваться как на среднюю, так и на верхнюю, и нижнюю ее треть. В большинстве случаев селезеночная артерия и ее ветви располагаются в жировой клетчатке между передним листком желудочно-селезеночной и задним листком диафрагмально-селезеночной связок, что ранее отметили Ю. К. Усольцев и соавт. [9]. По нашим данным, в 10% случаев у заднего конца селезенки сосуды могут проходить между листками диафрагмально-селезеночной связки, что следует учитывать при рассечении подвешивающей связки. Крупные ветви селезеночной артерии или самостоятельная ветвь к переднему концу селезенки располагаются по нижнему краю желудочно-селезеночной связки между ее листками в толще жировой клетчатки, что следует учитывать при рассечении селезеночно-ободочной связки. Таким образом, на основании проведенных исследований, можно сделать вывод, что в большинстве случаев селезенка фиксирована в брюшной полости многочисленными короткими связками, размеры которых зависят от величины органа. Топография селезеночной артерии и основных ее ветвей, а также хвоста поджелудочной железы очень изменчива. Знание вариантной анатомии связок селезенки и проходящих в них сосудов позволит с новых позиций подойти к обоснованию различных способов мобилизации спленопанкреатического комплекса при выполнении оперативных вмешательств на органах верхнего этажа полости брюшины.

About the authors

I. V. Gaivoronskiy

S. M. Kirov Military Medical Academy; St. Petersburg State University

Email: i.v.gaivoronsky@mail.ru

B. N. Kotiv

S. M. Kirov Military Medical Academy

Email: kotivbn@gmail.com

V. S Alekseyev

Second City Hospital, Cheboksary

Email: xalekseevxvs@mail.ru

G. I. Nichiporuk

S. M. Kirov Military Medical Academy; St. Petersburg State University

Email: nichiporuki120@mail.ru

References

Supplementary files