ВАРИАНТЫ ВЕТВЛЕНИЯ ПОДГЛАЗНИЧНОГО НЕРВА

Полный текст

Знание топографии и вариантов ветвления подглазничного нерва (ПГН) считается ключевым при проведении пластических оперативных вмешательств и анестезии лицевого отдела головы. Это связано с тем, что вследствие индивидуальнотипологической изменчивости данной области возможно возникновение вероятных оперативнотехнических и послеоперационных осложнений [1]. Данные о топографии и вариантах ветвления ПГН также необходимо учитывать при анестезии области лица [6, 12, 14]. Однако ряд клиницистов в связи с разработкой новых оперативных доступов к структурам глазницы считают недостаточно морфологически обоснованными некоторые методы анестезии области лица [2, 3]. Все изложенное выше явилось обоснованием цели исследования, выявления вариантов расположения и ветвления ПГН. Материал и методы. Макромикроскопическим методом В. П. Воробьева отпрепарирована голова 23 людей мужского (n=11) и женского (n=12) пола в возрасте от новорожденного до 74 лет. Материал был собран в моргах Объединения судебной медицины и патологической анатомииМинистерства здравоохранения Азербайджанской Республики и на кафедре анатомии человека Азербайджанского медицинского университета. Он был сгруппирован по возрастным периодам с учетом пола (таблица) на основании возрастной периодизации индивидуального развития человека. На каждом объекте исследовали правый и левый ПГН на 3 уровнях: перед входом в канал, в канале и по выходе из канала. Препарирование начинали в крыловидно-небной ямке. В глазнице сначала изучали отдел ПГН, лежащий в подглазничной борозде. Затем вскрывали верхнюю стенку подглазничного канала, и сосудисто-нервный пучок прослеживали до подглазничного отверстия, а в случаях раздвоения канала - до добавочного подглазничного отверстия. Для вскрытия подглазничного канала были использованы костные кусачки и долота разных размеров. Объекты исследовали с помощью бинокулярной лупы. Результаты исследования. Установлено, что на исследованных препаратах ПГН чаще проходил в подглазничной борозде (в 56,5% случаях) до середины общей длины глазницы (её нижней стенки), а затем проникал в подглазничный канал. Однако встречались и другие варианты расположения нерва. В 26,1% случаев ПГН располагался в сравнительно короткой борозде (соответствующей 1/3 общей длины нижней стенки глазницы) и затем проникал в канал. В 8,7% случаев подглазничная борозда была очень длинной, и ПГН почти до подглазничного края не был покрыт сверху костной стенкой. На одном препарате у человека юношеского возраста борозда полностью отсутствовала, и нерв на всём протяжении располагался в костном канале. Наконец, на одном препарате у человека пожилого возраста костный канал сверху был закрыт не полностью, а ПГН частично покрыт тонкой соединительнотканной пластинкой. При изучении препаратов были установлены формы изменчивости в ветвлении ПГН (рис. 1). На 8 препаратах ПГН в полости глазницы делился на 2 ствола или несколько (рассыпной тип ветвления). При таком ветвлении уровень деления ПГН на ветви был неодинаков. Так, на 3 препаратах из 8 на уровне нижней глазничной щели ствол ПГН делился на 2 ветви, каждая из которых следовала в подглазничной борозде (рис. 2). На 1 препарате нерв делился в среднем отделе глазницы, а на 5 препаратах - в подглазничном канале. Топография ПГН в области подглазничного отверстия на исследованных препаратах различна. При этом обращали внимание на наличие добавочных подглазничных отверстий, из которых выходили ветви ПГН. Так, на 1 препарате верхнечелюстной нерв на расстоянии 8 мм от переднего края подглазничного отверстия делился на 2 ветви, которые можно обозначить как латеральную и медиальную. Медиальная ветвь делилась на 2 стволика, которые можно обозначить как верхнемедиальный и нижнелатеральный. Верхнемедиальный стволик шёл несколько вверх, медиально и выходил из дополнительного подглазничного отверстия, которое было расположено на 2 мм медиальнее от основного подглазничного отверстия. Нижнелатеральный стволик медиальной ветви следовал вместе с латеральной ветвью и выходил из основного подглазничного отверстия. На другом препарате ПГН тоже делился на латеральную и медиальную ветви. При этом медиальная ветвь делилась, в свою очередь, на верхнемедиальный и нижнелатеральный стволики. Из основного подглазничного отверстия выходили латеральная ветвь ПГН и часть нижнелатерального стволика медиальной ветви. Другая часть нижнелатерального стволика вместе с верхнемедиальным стволиком выходила через добавочное подглазничное отверстие. Основное подглазничное отверстие располагалось под нижнеглазничным краем на расстоянии 5 мм от него. На 1 препарате ПГН в подглазничной борозде делился на 3 ветви (медиальную, среднюю и латеральную). Медиальная ветвь выходила через основное подглазничное отверстие несколькими стволиками. Из этого же отверстия выходила подглазничная артерия. Средняя и латеральная ветви выходили через 2 самостоятельных добавочных подглазничных отверстия. Таким образом, в 2 препаратах выявлено только 1 добавочное отверстие, в одном - по 2 отверстия: верхнее и нижнее. Верхнее добавочное отверстие располагалось на расстоянии 13 мм от основного отверстия и 4 мм от подглазничного края. Нижнее добавочное отверстие находилось на расстоянии 4 мм от основного отверстия и ниже подглазничного края на 8 мм. Добавочные отверстия имели округлую или округло-уплощённую форму. Обсуждение полученных данных. В результате исследования установлено, что ПГН располагается только в полости глазницы, в сравнительно длинной или короткой подглазничной борозде, в подглазничном канале. На 1 препарате борозда полностью отсутствовала, и нерв на всём протяжении располагался в костном канале. Эти данные не согласуются с результатами исследования ряда авторов. Так, для оценки вариантов ветвления подглазничного нерва E. Ference и соавт. на 100 последовательных компьютерных томограммах проводили исследование глазницы и верхнечелюстной пазухи. Результаты показали, что лишь в 60,5% случаев ПГН располагался на нижней стенке глазницы (в полости глазницы). В 27,0% случаев нерв проходил под нижней стенкой (вне глазницы), в 12,5% - внутри верхнечелюстной пазухи [6]. В настоящей работе выявлено разделение ПГН на ветви в полости глазницы - в начале подглазничной борозды, в подглазничной борозде, подглазничном канале, подглазничном отверстии или дистальнее него. Разделение ПГН в полости глазницы на ветви обнаружили и другие исследователи. По данным R. Tubbs и соавт., эти ветви располагались в отдельных костных каналах и выходили в область лица из соответствующих отверстий. По мнению авторов, такое необычное деление ПГН должно учитываться при анестезии, так как в обычной практике ПГН блокируется после выхода из подглазничного отверстия [13]. Кроме среднего деления ПГН (в подглазничной борозде и канале), нами также наблюдалось проксимальное деление (до вступления нерва в подглазничную борозду). Эти сведения не соответствуют данным К.Hu и соавт., сообщивших, что ПГН в 73,8% случаев разветвляется в середине подглазничного канала и в 26,2% - после выхода из канала [8]. При изучении препаратов также обращалось внимание на строение не только основного подглазничного отверстия, но и добавочных подглазничных отверстий, из которых выходили ветви ПГН. Сведения о наличии таких отверстий в литературе немногочисленны [4, 9-11]. По данным настоящего исследования, добавочные отверстия в большинстве случаях имеют округлую или округло-уплощённую форму. Исследование S. Gozdziewski и соавт. выявило большую частоту отверстий округлой формы (справа - в 67,2%, слева - в 68,2%) и меньшую - четырехугольной формы (справа и слева - в 0,5%) [7]. Топография добавочных подглазничных отверстий была различна. Так, на 2 препаратах отмечено только 1 добавочное отверстие, на 1 - по 2 отверстия: верхнее и нижнее. Эти данные согласуются с результатами S. Canan и соавт., которые на черепе 119 людей наблюдали добавочные подглазничные отверстия, в 79,6% случаев определялось 1 добавочное отверстие, а в остальных случаях - по 2. Все добавочные отверстия располагались только медиальнее и выше от основного [5]. Таким образом, на изученных препаратах ПГН располагался в полости глазницы в сравнительно длинной или короткой подглазничной борозде. При отсутствии борозды нерв на всём протяжении проходил в костном канале. Выявлена изменчивость уровня деления ПГН, которое может происходить в начале подглазничной борозды, подглазничной борозде, подглазничном канале, подглазничном отверстии или дистальнее него. Топография ПГН в области подглазничного отверстия на исследованных препаратах различна. Выявлены добавочные подглазничные отверстия, из которых выходили ветви ПГН.

Об авторах

Вагиф Билас оглы Шадлинский

Азербайджанский медицинский университет

Email: medun91@mail.ru
кафедра анатомии человека Az 1022, г. Баку, ул. Бакиханова, 23

Балакиши Мамедали оглы Гусейнов

Азербайджанский медицинский университет

кафедра анатомии человека Az 1022, г. Баку, ул. Бакиханова, 23

Нигяр Адил Мустафаева

Азербайджанский медицинский университет

Email: anatomy@yahoo.com
кафедра анатомии человека Az 1022, г. Баку, ул. Бакиханова, 23

Список литературы

Дополнительные файлы