ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ЧРЕВНОГО СТВОЛА, ЕГО МАГИСТРАЛЬНЫХ И АБЕРРАНТНЫХ ВЕТВЕЙ

Полный текст

Анатомические варианты ветвления и топография чревного ствола (ЧС) имеют важное прикладное значение при планировании и выполнении операций на органах верхнего этажа полости брюшины, в частности при трансплантации печени, эндоваскулярных вмешательствах, установке внутриартериальных химиоинфузионных систем, а также при оценке их результатов [2, 7-12, 14]. Имеются большое число анатомических исследований, выполненных как отечественными, так и зарубежными авторами, в которых отмечается, что артериальная, венозная и лимфатическая системы гастроспленопанкреатодуоденальной зоны обладают выраженной индивидуальной изменчивостью [1, 2, 9-13]. Впервые ветвление ЧС было описано в 1756 г. швейцарским анатомом А. Галлером (A. von Haller, 1708-1777 гг.), который представил его деление в виде трифуркации: левая желудочная артерия (ЛЖА), общая печеночная артерия (ОПА) и селезёночная артерия (СА) [2, 6-12]. Это в последующем позволило именовать ЧС как «треножник Галлера». На протяжении многих лет вариант «треножника Галлера» считался классическим, а другие варианты рассматривались как аномалии развития. В 1917 г. B. Lipshutz подошёл к описанию чревного ствола с точки зрения вариантной анатомии, выделив четыре варианта: 1) ЧС делился на три типичные артерии: ОПА, СА и ЛЖА; 2) ЧС делился на ОПА и СА, а ЛЖА отходила от брюшной части аорты (БА); 3) ЧС делился на ОПА и ЛЖА, а СА отходила от БА; 4) ЧС делился на ЛЖА и СА, а ОПА отходила от БА [5]. В дальнейшем классификации вариантов деления ЧС и описания его магистральных и аберрантных ветвей, а также их морфометрические характеристики встречались у многих авторов [1, 3, 8, 13]. Более детальное изучение вариантной анатомии ЧС и его ветвей приобретает особое значение с появлением технологий прижизненной визуализации магистральных сосудов и совершенствованием тактики оперативного лечения заболеваний гастроспленопанкреатодуоденальной зоны. Это обусловлено тем, что при игнорировании в ходе оперативного вмешательства индивидуальных вариантов кровоснабжения органов верхнего этажа полости брюшины и забрюшинного пространства возможны массивные кровотечения, нарушения васкуляризации соответствующего органа или различные ятрогенные повреждения артерий соседних органов [7, 9, 14]. Цель исследования - с помощью поствитальных и прижизненных методов исследования изучить варианты ветвления и морфометрические характеристики чревного ствола, основных и аберрантных ветвей, выделить наиболее значимые атипичные варианты и определить частоту их встречаемости. Материал и методы. Объектами анатомической части исследования служили 48 небальзамированных, 16 полимерно-бальзамированных органокомплексов, а также 28 бальзамированных трупов взрослых людей в возрасте от 35 до 60 лет из фонда учебно-материальной базы кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (ВМедА). Сосудистое русло 18 небальзамированных органокомплексов предварительно промывали тёплой водой, затем тёплым изотоническим раствором хлорида Na с добавлением 1 % раствора цитрата натрия, после чего инъецировали затвердевающей, окрашенной в красный цвет двухкомпонентной силиконовой массой. На анатомических объектах проводили препарирование, затем изучали архитектонику сосудов. На 30 небальзамированных органокомплексах была проведена инъекция рентгеноконтрастной массой (свинцовый сурик) с последующей рентгенографией. Ангиографию органокомплексов выполняли с помощью переносного рентгеновского аппарата Пардус-Р (ЗАО «Элтех-Мед», Российская Федерация). В клинической части исследования проанализированы архивные данные многофазной спиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) 100 пациентов, возрастной диапазон которых составлял от 35 до 60 лет, из архива кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА за период 2013-2017 гг. МСКТА брюшной полости выполняли в артериальной фазе на аппарате Aquilion 64 (Toshiba, Япония) после внутривенного введения контрастного вещества «Омнипак» (Amersham Health, Ирландия) и с дальнейшей постпроцессорной обработкой на рабочей станции Vitrea (Vital Images, Inc., США). Архивные данные цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА) ЧС, выполненной на базе клиники госпитальной хирургии ВМедА в период 2013-2017 гг., были изучены у 100 пациентов, возрастной диапазон которых составил от 35 до 60 лет. Запись и обработку изображений, полученных в ходе ЦСА, осуществляли с помощью ангиографического комплекса Philips Allura (Philips, Нидерланды), ангиографического комплекса GE Innova 3100 (General Electric Healthcare, США). Уровень отхождения ЧС от брюшной части аорты был изучен у 200 человек с помощью прижизненных методов визуализации ЧС (МСКТА и ЦСА), позволяющих достоверно определить его топографию по отношению к позвонкам. Изучение внутренних диаметров сосудов с помощью МСКТА и ЦСА в стандартных местах (ЧС - на уровне середины длины; ОПА, СА, ЛЖА - на 1 см от начала сосуда), длину сосудов измеряли штангенциркулем на 48 небальзамированных комплексах. Вариантную анатомию формирования ЧС и его ветвей изучали на всех 292 объектах. Исследуемые объекты не имели видимых нарушений проходимости ЧС и его основных ветвей. На выполнение исследования получено разрешение независимого этического комитета ВМедА № 199 от 19.12.2017 г. Информированное согласие пациентов получено. Статистическую обработку цифровых данных производили с использованием прикладных программ Microsoft Excel 7.0 и SPSS 16.0. Результаты исследования. Классическое отхождение ЧС на уровне межпозвоночного диска между TXII-LI наблюдалось в 76 % случаев. В 9 % ЧС отходил на уровне TXII, в 14,5 % - на уровне LI и в 0,5 % - на уровне LII (рис. 1). Во всех наблюдениях ЧС отходил от передней полуокружности аорты, преимущественно в передневерхнем или переднем направлениях. Морфометрические характеристики ЧС и основных его ветвей на исследованном материале представлены в табл. 1. Анализ данных свидетельствует о том, что почти для каждого изучаемого сосуда характерен широкий диапазон различий между минимальными и максимальными значениями - на основе коэффициента вариации (CV), составляющего для большинства величин более 20 %. В подавляющем большинстве наблюдений, а именно в 243 (83,2 %), ЧС разделялся на три ветви: ЛЖА, СА и ОПА (рис. 2). В 43 наблюдениях (14,7 %) ЧС разделялся только на две классические ветви. Нами выделены три таких варианта деления: 1) СА и ОПА, ЛЖА отходила от БА, 23 наблюдения (7,9 %); 2) СА и ЛЖА, ОПА отходила от БА, 15 наблюдений (5,1 %); 3) СА и ЛЖА, ОПА отходила от верхней брыжеечной артерии (ВБА), 5 наблюдений (1,7 %) (рис. 3, а-в). Помимо трифуркаций, в 4 наблюдениях (1,4 %) ЧС был в виде квадрифуркации: 1) в двух наблюдениях (0,7 %) от ЧС брала свое начало верхняя брыжеечная артерия (ВБА), формируя целиакомезентериальный ствол; 2) в 1 наблюдении (0,3 %) от ЧС отходила правая нижняя диафрагмальная артерия (пНДА); 3) в 1 наблюдении (0,3 %) ЧС делился на ЛЖА, СА, гастродуоденальную (ГДА) и собственную печеночную артерии (СПА) (см. рис. 3, г, д). При типичных вариантах ВБА отходила самостоятельно от брюшной части аорты на 1-2 см ниже ЧС. Также в 1 наблюдении (0,3 %) нами обнаружена пентафуркация ЧС (см. рис. 3, е). Отсутствие единого ЧС и самостоятельное отхождение каждой из трех его классических ветвей от БА встретились в одном наблюдении (0,3 %). Кроме вариантной анатомии основных ветвей ЧС, нами обнаружен большой процент аберрантных артерий, отходящих от его ветвей. В 27 наблюдениях (9 %) от ветвей ЧС отходили: дополнительная или замещающая левая печеночная артерия (аЛПА), нижние диафрагмальные артерии (НДА). В проведенном исследовании нами обнаружены различные варианты кровоснабжения печени. Учитывая, что данному вопросу посвящено обширное количество современных работ [6, 8, 12], мы специально не останавливались на оценке форм архитектоники ОПА и ее ветвей. На основе данных литературы и полученных результатов предпринята попытка сгруппировать атипичные варианты ветвления ЧС, его основных ветвей и аберрантных артерий (табл. 2). Анализ полученных данных позволил установить общую частоту атипичных вариантов ветвления ЧС, которая составила 16,8 % от всех наблюдений. Наиболее часто (13 %) был установлен вариант бифуркации ЧС, при котором третья артерия отходила самостоятельно от БА. Вторым по частоте (1,7 %) оказался вариант бифуркации ЧС, когда третья артерия отходила самостоятельно от ВБА. Обсуждение полученных данных. В проведенном исследовании на большом по объёму материале оценивали такие показатели, как уровень отхождения ЧС от БА, морфометрические характеристики ЧС и его ветвей, варианты ветвления ЧС и наличие аберрантных артерий от его ветвей. Уровень отхождения ЧС варьирует от TXI до LII, что в целом совпадает с данными L. Selveraj и I. Sundaramurthi [11]. По нашему мнению, высокое расположение ЧС по отношению к позвоночному столбу (на уровне межпозвоночного диска между TXII-LI) наблюдается у более молодых людей, не имеющих изменений в телах и межпозвоночных дисках поясничных позвонков. У людей с отчетливо выраженными изменениями в поясничном отделе позвоночного столба отмечается снижение высоты тел позвонков и межпозвоночных дисков, а вследствие этого и снижение высоты расположения ЧС. Также можно полагать, что уровень расположения ЧС по отношению к БА зависит от формы телосложения (мезо-, брахи- и долихоморфного), но данный вопрос не являлся задачей исследования. Результаты МСКТА убедительно демонстрируют, что расположение основных ветвей ЧС находится в прямо пропорциональной зависимости от уровня формирования данного сосуда. Весьма вариабельным является взаимоотношение ветвей ЧС с почечными артериями и верхними полюсами почек. Никаких закономерностей между ними не прослеживается. Изменение уровня формирования ЧС может быть связано с развитием вентральных висцеральных артерий, которые первоначально являются парными сосудами, находящимися в капиллярном сплетении зародыша. Согласно E. Ennubli и M. Niveiro [4], эти ветви образуют дорсальные и вентральные продольные анастомозы, которые устраняют потребность во множественных субдиафрагмальных вентральных висцеральных артериях и уменьшаются до трех. ЧС оказывается на уровне СVII-позвонка, ВБА - на уровне TIII-позвонка, нижняя брыжеечная артерия - на уровне ТXII-позвонка. В ходе дальнейшего развития зародыша и растяжения первичного кишечника уровень отхождения этих артерий изменяется. Следовательно, из-за развития и миграции вентральных висцеральных сосудов уровень отхождения ЧС может варьировать. Высокая степень вариабельности характерна и для морфометрических показателей ЧС и основных его ветвей. Различия между минимальным и максимальным значениями внутреннего диаметра и длины ЧС и его ветвей могут достигать 2-3-кратных величин, что свидетельствует о выраженных индивидуальных особенностях строения. Сходные сведения описывают N. Michels [6], A. Wadhwa и S. Soni [14], M. Saeed и соавт. [10], S. Nayak и соавт. [7]. Хотя варианты деления ЧС в достаточной мере представлены в исследованиях B. Lipshutz [5], B. Adachi [3], N. Michels [6] и R. Uflacker [13], в литературе появляются сообщения о новых атипичных вариантах и их частоте. Одним из первых описал и разделил на четыре типа варианты ветвления ЧС B. Lipshutz. B. Adachi классифицировал варианты ветвления ЧС на шесть типов. M. Morita впервые отметил вариант, когда отсутствует ЧС как морфологический тип и вариационная структура, а также предложил пять типов с 15 подтипами ветвления ЧС. Soon-Young Song и соавт. выделили 15 анатомических типов ЧС у 5002 пациентов, включая нормальный вариант [12]. Трифуркация ЧС (треножник Галлера - истинный или ложный) встречается с разнообразной частотой, варьируя от 60,0 до 94,2 %, а общая распространённость атипичных вариантов ветвления ЧС находится в диапазоне от 1,9 до 54,88 % [2, 3, 5, 8, 11]. Реже ЧС и ВБА могут сливаться в общий целиакомезентериальный ствол со средней частотой распространённости 1,5 % (от 0 до 11 %). Отсутствие ЧС встречается довольно редко: с распространённостью от 0 до 2 % случаев и со средней частотой 0,2 % [15]. Данные аномалии развития связывали с наличием анастомозов между артериями ЧС и ВБА на ранних этапах эмбриогенеза [4]. Немаловажными для хирургии верхнего этажа полости брюшины являются варианты, когда от ЧС или его ветвей отходят одна НДА, обе (правая НДА и левая НДА) либо общий ствол нижних диафрагмальных артерий. По результатам D. Piano и соавт. [9], нижние диафрагмальные артерии в 28,2 % наблюдений брали начало из чревно-мезентериальной системы, включая ЧС. В нашем исследовании ЧС был представлен типичным вариантом в 83,2 % наблюдений, а атипичные варианты встретились в 16,8 % случаев. В отличие от других авторов комбинация ОПА с ЛЖА нам не встретилась. Практическое значение результатов исследования заключается в возможности выявления различных атипичных вариантов ветвления ЧС и его основных ветвей на дооперационном этапе. Это позволяет сделать современные высокоинформативные методы прижизненного исследования, такие как МСКТА, целиакоангиография, ЦСА, обеспечивающие чёткую визуализацию магистральных ветвей БА и атипичных вариантов их отхождения. Такое предоперационное исследование предупреждает риск развития кровотечения, уменьшает общую кровопотерю и предотвращает перевязку нераспознанной атипично расположенной аберрантной артерии, возникновение гиповолемического шока, газовой эмболии, нарушение кровоснабжения и некроза органа или его части. Таким образом, можно сделать следующие выводы. 1) Уровень отхождения ЧС от брюшной аорты у взрослого человека вариабелен: в 76 % он находится между XII грудным и I поясничным позвонками, в 9 % соответствует XII грудному позвонку, в 14,5 % - I поясничному позвонку, а в 0,5 % - II поясничному позвонку. 2) Длина и диаметр чревного ствола и его ветвей характеризуются широким диапазоном различий между минимальным и максимальным значениями, что требует проведения индивидуальных ангиографических исследований данных сосудов. Использование МСКТА может быть рекомендовано как стандартное исследование всем пациентам, которое на предоперационном этапе является эффективным способом визуализации ЧС и его основных ветвей и позволяет дифференцировать типичный и атипичный варианты ветвления. 3) Типичный вариант ветвления ЧС, включающий ЛЖА, ОПА и СА, встречается в 83,2 % наблюдений; атипичные варианты - в 16,8 %. Атипичные варианты связаны с самостоятельным отхождением магистральных ветвей ЧС от БА или ВБА, наличием аберрантных артерий, отходящих от основных ветвей ЧС. Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования: И. В. Г., Ю. В. П., Н. А. К. Сбор и обработка материала: Н. А. К., Ю. В. П. Статистическая обработка данных: Н. А. К. Анализ и интерпретация данных: И. В. Г., Б. Н. К. Написание текста: И. В. Г., Н. А. К. Авторы сообщают об отсутствии в статье конфликта интересов.

Об авторах

Иван Васильевич Гайворонский

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова; Санкт-Петербургский государственный университет

Email: giv_anatom@yandex.ru
кафедра нормальной анатомии; кафедра морфологии 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6

Богдан Николаевич Котив

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

кафедра нормальной анатомии 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6

Николай Александрович Коваленко

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

кафедра нормальной анатомии; кафедра госпитальной хирургии 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6

Юрий Васильевич Пелипась

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Петрова

научное отделение опухолей желудочно-кишечного тракта 197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68

Инга Александровна Горячева

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

кафедра нормальной анатомии 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6

Оксана Маликовна Фандеева

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

кафедра нормальной анатомии 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6

Список литературы

Дополнительные файлы