VARIANT ANATOMY OF THE CELIAC TRUNK, ITS MAIN AND ABERRANT BRANCHES

全文:

Анатомические варианты ветвления и топография чревного ствола (ЧС) имеют важное прикладное значение при планировании и выполнении операций на органах верхнего этажа полости брюшины, в частности при трансплантации печени, эндоваскулярных вмешательствах, установке внутриартериальных химиоинфузионных систем, а также при оценке их результатов [2, 7-12, 14]. Имеются большое число анатомических исследований, выполненных как отечественными, так и зарубежными авторами, в которых отмечается, что артериальная, венозная и лимфатическая системы гастроспленопанкреатодуоденальной зоны обладают выраженной индивидуальной изменчивостью [1, 2, 9-13]. Впервые ветвление ЧС было описано в 1756 г. швейцарским анатомом А. Галлером (A. von Haller, 1708-1777 гг.), который представил его деление в виде трифуркации: левая желудочная артерия (ЛЖА), общая печеночная артерия (ОПА) и селезёночная артерия (СА) [2, 6-12]. Это в последующем позволило именовать ЧС как «треножник Галлера». На протяжении многих лет вариант «треножника Галлера» считался классическим, а другие варианты рассматривались как аномалии развития. В 1917 г. B. Lipshutz подошёл к описанию чревного ствола с точки зрения вариантной анатомии, выделив четыре варианта: 1) ЧС делился на три типичные артерии: ОПА, СА и ЛЖА; 2) ЧС делился на ОПА и СА, а ЛЖА отходила от брюшной части аорты (БА); 3) ЧС делился на ОПА и ЛЖА, а СА отходила от БА; 4) ЧС делился на ЛЖА и СА, а ОПА отходила от БА [5]. В дальнейшем классификации вариантов деления ЧС и описания его магистральных и аберрантных ветвей, а также их морфометрические характеристики встречались у многих авторов [1, 3, 8, 13]. Более детальное изучение вариантной анатомии ЧС и его ветвей приобретает особое значение с появлением технологий прижизненной визуализации магистральных сосудов и совершенствованием тактики оперативного лечения заболеваний гастроспленопанкреатодуоденальной зоны. Это обусловлено тем, что при игнорировании в ходе оперативного вмешательства индивидуальных вариантов кровоснабжения органов верхнего этажа полости брюшины и забрюшинного пространства возможны массивные кровотечения, нарушения васкуляризации соответствующего органа или различные ятрогенные повреждения артерий соседних органов [7, 9, 14]. Цель исследования - с помощью поствитальных и прижизненных методов исследования изучить варианты ветвления и морфометрические характеристики чревного ствола, основных и аберрантных ветвей, выделить наиболее значимые атипичные варианты и определить частоту их встречаемости. Материал и методы. Объектами анатомической части исследования служили 48 небальзамированных, 16 полимерно-бальзамированных органокомплексов, а также 28 бальзамированных трупов взрослых людей в возрасте от 35 до 60 лет из фонда учебно-материальной базы кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (ВМедА). Сосудистое русло 18 небальзамированных органокомплексов предварительно промывали тёплой водой, затем тёплым изотоническим раствором хлорида Na с добавлением 1 % раствора цитрата натрия, после чего инъецировали затвердевающей, окрашенной в красный цвет двухкомпонентной силиконовой массой. На анатомических объектах проводили препарирование, затем изучали архитектонику сосудов. На 30 небальзамированных органокомплексах была проведена инъекция рентгеноконтрастной массой (свинцовый сурик) с последующей рентгенографией. Ангиографию органокомплексов выполняли с помощью переносного рентгеновского аппарата Пардус-Р (ЗАО «Элтех-Мед», Российская Федерация). В клинической части исследования проанализированы архивные данные многофазной спиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) 100 пациентов, возрастной диапазон которых составлял от 35 до 60 лет, из архива кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА за период 2013-2017 гг. МСКТА брюшной полости выполняли в артериальной фазе на аппарате Aquilion 64 (Toshiba, Япония) после внутривенного введения контрастного вещества «Омнипак» (Amersham Health, Ирландия) и с дальнейшей постпроцессорной обработкой на рабочей станции Vitrea (Vital Images, Inc., США). Архивные данные цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА) ЧС, выполненной на базе клиники госпитальной хирургии ВМедА в период 2013-2017 гг., были изучены у 100 пациентов, возрастной диапазон которых составил от 35 до 60 лет. Запись и обработку изображений, полученных в ходе ЦСА, осуществляли с помощью ангиографического комплекса Philips Allura (Philips, Нидерланды), ангиографического комплекса GE Innova 3100 (General Electric Healthcare, США). Уровень отхождения ЧС от брюшной части аорты был изучен у 200 человек с помощью прижизненных методов визуализации ЧС (МСКТА и ЦСА), позволяющих достоверно определить его топографию по отношению к позвонкам. Изучение внутренних диаметров сосудов с помощью МСКТА и ЦСА в стандартных местах (ЧС - на уровне середины длины; ОПА, СА, ЛЖА - на 1 см от начала сосуда), длину сосудов измеряли штангенциркулем на 48 небальзамированных комплексах. Вариантную анатомию формирования ЧС и его ветвей изучали на всех 292 объектах. Исследуемые объекты не имели видимых нарушений проходимости ЧС и его основных ветвей. На выполнение исследования получено разрешение независимого этического комитета ВМедА № 199 от 19.12.2017 г. Информированное согласие пациентов получено. Статистическую обработку цифровых данных производили с использованием прикладных программ Microsoft Excel 7.0 и SPSS 16.0. Результаты исследования. Классическое отхождение ЧС на уровне межпозвоночного диска между TXII-LI наблюдалось в 76 % случаев. В 9 % ЧС отходил на уровне TXII, в 14,5 % - на уровне LI и в 0,5 % - на уровне LII (рис. 1). Во всех наблюдениях ЧС отходил от передней полуокружности аорты, преимущественно в передневерхнем или переднем направлениях. Морфометрические характеристики ЧС и основных его ветвей на исследованном материале представлены в табл. 1. Анализ данных свидетельствует о том, что почти для каждого изучаемого сосуда характерен широкий диапазон различий между минимальными и максимальными значениями - на основе коэффициента вариации (CV), составляющего для большинства величин более 20 %. В подавляющем большинстве наблюдений, а именно в 243 (83,2 %), ЧС разделялся на три ветви: ЛЖА, СА и ОПА (рис. 2). В 43 наблюдениях (14,7 %) ЧС разделялся только на две классические ветви. Нами выделены три таких варианта деления: 1) СА и ОПА, ЛЖА отходила от БА, 23 наблюдения (7,9 %); 2) СА и ЛЖА, ОПА отходила от БА, 15 наблюдений (5,1 %); 3) СА и ЛЖА, ОПА отходила от верхней брыжеечной артерии (ВБА), 5 наблюдений (1,7 %) (рис. 3, а-в). Помимо трифуркаций, в 4 наблюдениях (1,4 %) ЧС был в виде квадрифуркации: 1) в двух наблюдениях (0,7 %) от ЧС брала свое начало верхняя брыжеечная артерия (ВБА), формируя целиакомезентериальный ствол; 2) в 1 наблюдении (0,3 %) от ЧС отходила правая нижняя диафрагмальная артерия (пНДА); 3) в 1 наблюдении (0,3 %) ЧС делился на ЛЖА, СА, гастродуоденальную (ГДА) и собственную печеночную артерии (СПА) (см. рис. 3, г, д). При типичных вариантах ВБА отходила самостоятельно от брюшной части аорты на 1-2 см ниже ЧС. Также в 1 наблюдении (0,3 %) нами обнаружена пентафуркация ЧС (см. рис. 3, е). Отсутствие единого ЧС и самостоятельное отхождение каждой из трех его классических ветвей от БА встретились в одном наблюдении (0,3 %). Кроме вариантной анатомии основных ветвей ЧС, нами обнаружен большой процент аберрантных артерий, отходящих от его ветвей. В 27 наблюдениях (9 %) от ветвей ЧС отходили: дополнительная или замещающая левая печеночная артерия (аЛПА), нижние диафрагмальные артерии (НДА). В проведенном исследовании нами обнаружены различные варианты кровоснабжения печени. Учитывая, что данному вопросу посвящено обширное количество современных работ [6, 8, 12], мы специально не останавливались на оценке форм архитектоники ОПА и ее ветвей. На основе данных литературы и полученных результатов предпринята попытка сгруппировать атипичные варианты ветвления ЧС, его основных ветвей и аберрантных артерий (табл. 2). Анализ полученных данных позволил установить общую частоту атипичных вариантов ветвления ЧС, которая составила 16,8 % от всех наблюдений. Наиболее часто (13 %) был установлен вариант бифуркации ЧС, при котором третья артерия отходила самостоятельно от БА. Вторым по частоте (1,7 %) оказался вариант бифуркации ЧС, когда третья артерия отходила самостоятельно от ВБА. Обсуждение полученных данных. В проведенном исследовании на большом по объёму материале оценивали такие показатели, как уровень отхождения ЧС от БА, морфометрические характеристики ЧС и его ветвей, варианты ветвления ЧС и наличие аберрантных артерий от его ветвей. Уровень отхождения ЧС варьирует от TXI до LII, что в целом совпадает с данными L. Selveraj и I. Sundaramurthi [11]. По нашему мнению, высокое расположение ЧС по отношению к позвоночному столбу (на уровне межпозвоночного диска между TXII-LI) наблюдается у более молодых людей, не имеющих изменений в телах и межпозвоночных дисках поясничных позвонков. У людей с отчетливо выраженными изменениями в поясничном отделе позвоночного столба отмечается снижение высоты тел позвонков и межпозвоночных дисков, а вследствие этого и снижение высоты расположения ЧС. Также можно полагать, что уровень расположения ЧС по отношению к БА зависит от формы телосложения (мезо-, брахи- и долихоморфного), но данный вопрос не являлся задачей исследования. Результаты МСКТА убедительно демонстрируют, что расположение основных ветвей ЧС находится в прямо пропорциональной зависимости от уровня формирования данного сосуда. Весьма вариабельным является взаимоотношение ветвей ЧС с почечными артериями и верхними полюсами почек. Никаких закономерностей между ними не прослеживается. Изменение уровня формирования ЧС может быть связано с развитием вентральных висцеральных артерий, которые первоначально являются парными сосудами, находящимися в капиллярном сплетении зародыша. Согласно E. Ennubli и M. Niveiro [4], эти ветви образуют дорсальные и вентральные продольные анастомозы, которые устраняют потребность во множественных субдиафрагмальных вентральных висцеральных артериях и уменьшаются до трех. ЧС оказывается на уровне СVII-позвонка, ВБА - на уровне TIII-позвонка, нижняя брыжеечная артерия - на уровне ТXII-позвонка. В ходе дальнейшего развития зародыша и растяжения первичного кишечника уровень отхождения этих артерий изменяется. Следовательно, из-за развития и миграции вентральных висцеральных сосудов уровень отхождения ЧС может варьировать. Высокая степень вариабельности характерна и для морфометрических показателей ЧС и основных его ветвей. Различия между минимальным и максимальным значениями внутреннего диаметра и длины ЧС и его ветвей могут достигать 2-3-кратных величин, что свидетельствует о выраженных индивидуальных особенностях строения. Сходные сведения описывают N. Michels [6], A. Wadhwa и S. Soni [14], M. Saeed и соавт. [10], S. Nayak и соавт. [7]. Хотя варианты деления ЧС в достаточной мере представлены в исследованиях B. Lipshutz [5], B. Adachi [3], N. Michels [6] и R. Uflacker [13], в литературе появляются сообщения о новых атипичных вариантах и их частоте. Одним из первых описал и разделил на четыре типа варианты ветвления ЧС B. Lipshutz. B. Adachi классифицировал варианты ветвления ЧС на шесть типов. M. Morita впервые отметил вариант, когда отсутствует ЧС как морфологический тип и вариационная структура, а также предложил пять типов с 15 подтипами ветвления ЧС. Soon-Young Song и соавт. выделили 15 анатомических типов ЧС у 5002 пациентов, включая нормальный вариант [12]. Трифуркация ЧС (треножник Галлера - истинный или ложный) встречается с разнообразной частотой, варьируя от 60,0 до 94,2 %, а общая распространённость атипичных вариантов ветвления ЧС находится в диапазоне от 1,9 до 54,88 % [2, 3, 5, 8, 11]. Реже ЧС и ВБА могут сливаться в общий целиакомезентериальный ствол со средней частотой распространённости 1,5 % (от 0 до 11 %). Отсутствие ЧС встречается довольно редко: с распространённостью от 0 до 2 % случаев и со средней частотой 0,2 % [15]. Данные аномалии развития связывали с наличием анастомозов между артериями ЧС и ВБА на ранних этапах эмбриогенеза [4]. Немаловажными для хирургии верхнего этажа полости брюшины являются варианты, когда от ЧС или его ветвей отходят одна НДА, обе (правая НДА и левая НДА) либо общий ствол нижних диафрагмальных артерий. По результатам D. Piano и соавт. [9], нижние диафрагмальные артерии в 28,2 % наблюдений брали начало из чревно-мезентериальной системы, включая ЧС. В нашем исследовании ЧС был представлен типичным вариантом в 83,2 % наблюдений, а атипичные варианты встретились в 16,8 % случаев. В отличие от других авторов комбинация ОПА с ЛЖА нам не встретилась. Практическое значение результатов исследования заключается в возможности выявления различных атипичных вариантов ветвления ЧС и его основных ветвей на дооперационном этапе. Это позволяет сделать современные высокоинформативные методы прижизненного исследования, такие как МСКТА, целиакоангиография, ЦСА, обеспечивающие чёткую визуализацию магистральных ветвей БА и атипичных вариантов их отхождения. Такое предоперационное исследование предупреждает риск развития кровотечения, уменьшает общую кровопотерю и предотвращает перевязку нераспознанной атипично расположенной аберрантной артерии, возникновение гиповолемического шока, газовой эмболии, нарушение кровоснабжения и некроза органа или его части. Таким образом, можно сделать следующие выводы. 1) Уровень отхождения ЧС от брюшной аорты у взрослого человека вариабелен: в 76 % он находится между XII грудным и I поясничным позвонками, в 9 % соответствует XII грудному позвонку, в 14,5 % - I поясничному позвонку, а в 0,5 % - II поясничному позвонку. 2) Длина и диаметр чревного ствола и его ветвей характеризуются широким диапазоном различий между минимальным и максимальным значениями, что требует проведения индивидуальных ангиографических исследований данных сосудов. Использование МСКТА может быть рекомендовано как стандартное исследование всем пациентам, которое на предоперационном этапе является эффективным способом визуализации ЧС и его основных ветвей и позволяет дифференцировать типичный и атипичный варианты ветвления. 3) Типичный вариант ветвления ЧС, включающий ЛЖА, ОПА и СА, встречается в 83,2 % наблюдений; атипичные варианты - в 16,8 %. Атипичные варианты связаны с самостоятельным отхождением магистральных ветвей ЧС от БА или ВБА, наличием аберрантных артерий, отходящих от основных ветвей ЧС. Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования: И. В. Г., Ю. В. П., Н. А. К. Сбор и обработка материала: Н. А. К., Ю. В. П. Статистическая обработка данных: Н. А. К. Анализ и интерпретация данных: И. В. Г., Б. Н. К. Написание текста: И. В. Г., Н. А. К. Авторы сообщают об отсутствии в статье конфликта интересов.

作者简介

I. Gaivoronskiy

S. M. Kirov Military Medical Academy; St. Petersburg State University

Email: giv_anatom@yandex.ru
Department of Normal Anatomy, Department of Hospital Surgery; Department of Morphology 7-9 Universitetskaya emb., St. Petersburg, 199034

B. Kotiv

S. M. Kirov Military Medical Academy

Department of Normal Anatomy, Department of Hospital Surgery

N. Kovalenko

S. M. Kirov Military Medical Academy

Department of Normal Anatomy, Department of Hospital Surgery

Yu. Pelipas

N. N. Petrov National Medical Research Center of Oncology

Scientific Department of Gastrointestinal Tract Tumors 68 Leningradskaya Str., St. Petersburg 197758

I. Goryacheva

S. M. Kirov Military Medical Academy

Department of Normal Anatomy, Department of Hospital Surgery

O. Fandeyeva

S. M. Kirov Military Medical Academy

Department of Normal Anatomy, Department of Hospital Surgery

参考

补充文件