Морфофункциональная характеристика сосудов малого круга кровообращения у умерших от тяжелых и крайне тяжелых форм новой коронавирусной инфекции

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ 

Уже одно из первых секционных наблюдений новой коронавирусной инфекции показало, что в тканях легких при гистологическом исследовании обнаруживаются признаки диффузного альвеолярного повреждения: интерстициальный и альвеолярный отек, гибель и десквамация альвеолоцитов, образование гиалиновых мембран и развитие лимфогистиоцитарной инфильтрации [1]. Установлено, что на втором месте среди причин смерти больных помимо нарастающей дыхательной недостаточности и интоксикации, находится сердечно-легочная и сердечная недостаточность [2-4]. Важной особенностью COVID-19 является развитие выраженной гиперкоагуляции с повышенным риском тромботического поражения сосудистого русла легких, главным образом, легочных артерий [5-9], причем это состояние следует отличать от тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей, которая также может наблюдаться у умерших в небольшой части случаев. Исследования последнего времени среди причин тромбозов малого круга кровообращения при коронавирусной инфекции выделяют непосредственное повреждение сосудистой стенки, вследствие чего развивается нарушение ее проницаемости и отек. Рассматривается значение «цитокинового шторма» в запуске каскада гемокоагуляции, результат которого в научной литературе получил образное название – иммунотромбоз [10, 11]. Тромбозы легочных кровеносных сосудов обуславливают локальное нарушение гемодинамики с развитием полнокровия органа, отека, и как следствие - снижения вентиляции участка легкого и служит одной из причин развития дыхательной недостаточности. Тромботические поражения сосудистого русла тканей легких без тромбоза глубоких вен голеней и клетчатки таза определяют уникальность патоморфогенеза COVID-19 [12-18]. 

 

Цель исследования - провести клинико-морфологический анализ состояния сосудов легких у умерших с тяжелыми и крайне тяжелыми формами новой коронавирусной инфекции, находившихся на стационарном лечении в период 2020-2022 гг.

 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В работу включен материал от 129 пациентов с диагнозом новая коронавирусная инфекция COVID-19. Вирус SARS-CoV-2 был посмертно подтвержден с помощью ПЦР-теста у всех умерших, включенных в исследование. Учитывали клинические данные умерших больных. При патологоанатомическом вскрытии для гистологического исследования брали фрагменты легких с макроскопически наиболее выраженными признаками диффузного альвеолярного повреждения. 

В качестве контроля использовали архивный аутопсийный материал от 14 сопоставимых по возрасту пациентов, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в 2018-2019 гг. У всех больных, включенных в контрольную группу, была подтверждена двусторонняя очаговая сливная пневмония, указанная в рубрике диагноза «Осложнения основного заболевания». 

Фрагменты легких 24 часа фиксировали 10% растворе нейтрального формалина. Гистологическую проводку материала проводили по стандартному протоколу. Из парафиновых блоков на ротационном микротоме изготавливали срезы толщиной 3—4 мкм, после чего окрашивали их гематоксилином и эозином и орсеином для выявления эластических волокон.

Все кровеносные сосуды, обнаруженные в гистологических препаратах легких, ранжированы согласно их наружному диаметру на 17 порядков по классификации, предложенной S. Singhal и соавт. (1973) [19]. Категоризацию кровеносных сосудов по их внутреннему диаметру проводили, взяв за основу классификацию N. C. Staub и E. L. Schultz (1968) [20].

Для оценки давности образования тромбов в кровеносных сосудах легких использовали тройную окраску Martius Scarlet Blue (MSB) по Лендруму (БиоВитрум, артикул 07-014, Эрго Продакшн, Россия). Метод позволяет определить давность образования фибрина по цвету его окрашивания: «молодой» фибрин (образующийся в течение 6 часов до смерти) желто-оранжевого цвета; «зрелый» фибрин, сформировавшийся менее, чем за 24 часа до смерти имеет ярко красные цвета оранжевых, алых и фиолетовых оттенков; «старый» организующийся фибрин и коллагеновые волокна, образовавшиеся более, чем за 24 часа до смерти, окрашиваются в темно-фиолетовые и серо-голубые цвета.

Морфометрический анализ выполняли с использованием программного обеспечения ImageJ (США). В каждом гистологическом препарате легкого подсчитывали количество полностью тромбированных кровеносных сосудов, в случае пристеночного тромбоза определяли его степень: с обтурацией менее 50% просвета или с обтурацией более 50% просвета. Измеряли толщину сосудистой стенки (мм), площадь просвета кровеносного сосуда (мм²), площадь кровеносного сосуда (мм²), внутренний диаметр просвета кровеносного сосуда (мм) и наружный диаметр кровеносного сосуда (мм). Для оценки статуса перфузии ткани легкого определяли сосудисто-функциональные индексы Керногана (отношение толщины сосудистой стенки к диаметру просвета) и Вогенворта (отношение площади сосудистой стенки к площади просвета сосуда).

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета прикладных программ SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, США) с оценкой соответствия распределений количественных показателей нормальному закону, определением средних значений и среднего квадратичного отклонения. 

Для сравнения количественных показателей двух независимых выборок использовали U-критерий Манна-Уитни (p≤0,05). Показатели представлены как М±σ, минимум-максимум, где М — среднее значение, σ — стандартное отклонение. 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов на момент смерти составил 71±14 лет; среди умерших 60% — лица мужского пола, 40% — женского. Витальные и лабораторные показатели, зарегистрированные в первые и последние сутки госпитализации, представлены в табл. 1 и 2.  Средний срок госпитализации до смерти у пациентов с тяжелыми и крайне тяжелыми формами составил 8±6 суток.

Коморбидный фон пациентов с COVID-19 характеризуется наличием в 100% случаев распространенного атеросклероза, в 85,7% - гипертонической болезни, в 33,3% - постинфарктного кардиосклероза и в 38,1% - сахарного диабета 2 типа с осложнениями в виде микро-, макроангиопатии и диабетической нефропатии. Среди сопутствующей легочной патологии встречается ХОБЛ (9,5%), хронический бронхит (19%), диффузный и перибронхиальный пневмофиброз (23,8%). Двусторонняя тотальная и субтотальная пневмония привела к развитию в 47,6% случаев острого респираторного дистресс-синдрома и в 81% - дыхательной недостаточности, которая в 66,7% сочеталась с острой сердечной недостаточностью.

 

Таб. 1. Витальные показатели пациентов, умерших от новой коронавирусной инфекции, в первые и последние сутки госпитализации. N – число проанализированных наблюдений

Показатель	N	Первые сутки госпитализации	Последние сутки госпитализации	Референсные значения	р-значение
ЧСС (уд/мин)	127	86±19 53-150	83±6 50-123	60-90	0,758
ЧДД (вд/мин)*	13	23±6 16-35	21±2 20-25	16-18	0,521
АД (мм рт.ст.)	127	124/72±12/9 50/40-174/100	119/72±4/6 44/15-145/90	<139/<89	0,512
spO2 (%) без инсуффляции O2	11	88±11 60-98	88±4 78-96	95-100	0,885
spO2 (%) при инсуффляции O2**	125	94±9 70-99	92±1 80-98	95-100	0,001
Температура (°C)	126	36,7±0,6 36,1-38,5	36,7±1,0 33-38,5	36,6±0,7	0,225

*Из наблюдений исключены случаи нахождения на ИВЛ с индуцированной частотой дыхания.

**Включены случаи высокопоточной оксигенации, НИВЛ и ИВЛ.

 

У пациентов, включенных в исследование, в первые и последние сутки госпитализации регистрировали статистически незначимые различия частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, цифр артериального давления, насыщения крови кислородом без инсуффляции и температуры тела, причем средние значения большинства исследованных показателей не выходили за пределы диапазона референсных значений. Статистически значимые различия уровня насыщения крови кислородом (spO₂ при инсуффляции O₂) у больных в первый день госпитализации и последний день перед наступлением летального исхода следует учитывать с осторожностью, в связи с минимальной разницей средних значений показателя.

 

Таб. 2. Данные клинического, биохимического анализов крови и коагулограммы у пациентов, умерших от новой коронавирусной инфекции, в первые и последние сутки госпитализации

Показатель	N	Первые сутки госпитализации	Последние сутки госпитализации	Референсные значения	р-значение
Лейкоциты (109/л)	126	10,5±6,0 2,2-41,5	15,0±7,9 2,2-51,9	4-9	0,001
Нейтрофилы (109/л)	123	8,6±5,3 1,1-38,5	13,2±7,5 1,9-47,0	2-4,8	0,001
Лимфоциты (109/л)	124	1,1±1,3 0,2-14,6	1,0±0,8 0,2-5,6	1,3-2,9	0,097
Моноциты (109/л)	124	0,7±0,5 0,1-3,3	0,7±0,5 0,0-3,1	0,3-0,8	0,839
Нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение	123	10,88±8,92 0,00-48,60	18,12±11,26 0,60-56,40	0,78-3,53	0,001
Эритроциты (1012/л)	11	3,89±0,83 2,66-5,17	3,75±0,55 2,70-5,50	4-5	0,660
Гемоглобин (г/л)	13	115±22 82-150	114±18 85-175	130-160	0,467
Тромбоциты (109/л)	13	216±154 71-538	149±46 66-243	150-450	0,416
Креатинин (мкмоль/л)	11	153±73 82-288	228±97 93-384	62-115	0,122
Мочевина (ммоль/л)	11	15,3±8,5 6,4-27,1	28,9±20,2 7,2-66,1	1,8-8,3	0,098
С-реактивный белок (мг/л)	113	112,82±45,09 2,10-428,50	144,23±76,55 2,70-433,30	0-5	0,050
Д-димер (мкг/мл)	5	3,98±3,44 0,34-7,49	1,95±0,37 1,68-2,38	0-0,44	0,786
Тропонин Т (пг/мл)	4	1376,36±2489,80 21,00-5109,00	2419,31±3786,86 94,00-6789,00	≤14,00*	0,629
Прокальцитонин (нг/мл)	4	0,562±0,216 0,330-0,760	1,256±0,769 0,710-1,800	<0,500	0,533
Фибриноген (г/л)	9	5,74±2,08 0,74-7,74	3,53±2,10 1,77-5,85	2-4	0,100

*Клиническое пороговое значение для диагностики инфаркта миокарда – 100,00 пг/мл.

 

В анализах крови с первого до последнего дня госпитализации наблюдали статистически значимые изменения показателей, отражающих нарастание степени активности воспалительного процесса: количества лейкоцитов, нейтрофильных гранулоцитов и C-реактивного белка, повышенный уровень прокальцитонина; часто это совпадало с присоединением бактериального компонента к вирус-индуцированному диффузному альвеолярному повреждению. У пациентов также наблюдался высокий уровень нейтрофильно-лимфоцитарного соотношения (НЛС) с момента поступления со статистически значимым увеличением в последние сутки госпитализации, что рассматривается как один из неблагоприятных диагностических маркеров и ассоциируется с более высоким риском смертности. Для поступающих в стационар больных с COVID-19 была свойственна лабораторная картина анемии, при этом статистически значимых различий количества эритроцитов, концентрации гемоглобина с момента госпитализации до смерти не наблюдали. Повышение концентрации D-димера и фибриногена в крови, слабо выраженная тромбоцитопения были характерными лабораторными признаками COVID-19-ассоциированной коагулопатии.

При гистологическом исследовании в сосудистой стенке были выявлены следующие изменения: признаки повреждения и гидропическая дистрофия эндотелиоцитов, отек субэндотелиального соединительнотканного слоя и tunica media, частичная фрагментация внутренней и наружной эластических мембран в артериях, а также отек и лимфогистиоцитарная инфильтрация периваскулярной стромы (рис. 1).

У всех пациентов, умерших от новой коронавирусной инфекции, в сосудах малого круга кровообращения наблюдались тромбы, при этом их доля достигала величины 27,6%. Наиболее часто образовывались обтурирующие тромбы – 53,1% (рис. 2). В ряде случаев были обнаружены «растущие» тромбы (тромбоэмболы), в которых ранее образованная центральная часть (возрастом более суток), покрывалась в крови новосформированным фибрином (см. рис. 2).

 

Было выявлено, что в кровеносных сосудах 14-го порядка (диаметр 4000-6500 мкм) тромбы формируются реже всего – в 0,7% случаев; чаще всего тромбозу подвергались кровеносные сосуды 5-го и 6-го порядков (диаметры 86-120 мкм и 120-250 мкм соответственно) ‒ 18,6% и 21,7% соответственно (табл. 3). Причем, тромбообразование регистрировалось чаще всего в мелких артериях (диаметр 30-500 мкм) и мелких венах (диаметр 40-500 мкм) – в 33,7% и 38,0% случаев, соответственно. Реже тромбы находились в крупных артериях (диаметр 2800-3000 мкм) и крупных венах (диаметр 12000-30000 мкм) – 0,3% и 0,1%, соответственно (табл. 4).

 

Таб. 3. Долевое соотношение тромбированных кровеносных сосудов легких в зависимости от порядка по S. Singhal и соавт. (1973)

Порядок сосуда	1 (0-13 мкм)	2 (13-21 мкм)	3 (21-34 мкм)	4 (34-86 мкм)	5 (86-120 мкм)	6 (120-250 мкм)	7 (250-370 мкм)	8 (370-600 мкм)	9 (600-800 мкм)	10 (800-1000 мкм)	11 (1000-1200 мкм)	12 (1200-2800 мкм)	13 (2800-4000 мкм)	14 (4000-6500 мкм)	15 (6500-10000 мкм)	16 (10000-19000 мкм)	17 (19000-30000 мкм)
Доля тромбированных сосудов (%)	0	0	1,4	7,6	18,6	21,7	15,0	13,8	7,0	3,6	3,4	6,0	0,9	0,7	0,2	0,1	0,1

 

Таб. 4. Долевое соотношение тромбированных кровеносных сосудов в легких в зависимости от внутреннего диаметра по N. C. Staub и E. L. Schultz (1968)

Вид сосуда	Крупные артерии (2800-3000 мкм)	Средние артерии (500-2800 мкм)	Мелкие артерии (30-500 мкм)	Артериолы (20-30 мкм)	Капилляры (<20 мкм)	Венулы (20-40 мкм)	Мелкие вены (40-500 мкм)	Средние вены (50-12000 мкм)	Крупные вены (12000-30000 мкм)
Доля тромбированных сосудов (%)	0,3	6,8	33,7	2,6	0,3	7,9	38,0	10,4	0,1

 

При определении давности формирования фибрина в просвете сосудов показано, что процесс носил гетерохронный характер. Доля «молодых» тромбов давностью образования 0-6 часов составила 29,1%, «зрелых» возрастом 6-24 часа – 48,8%, «старых» - >24 часов – 22,1% от общего числа (табл. 5, рис. 2); следовательно, не менее 2/3 тромбов в сосудах малого круга сформированы в последние сутки жизни пациентов.

 

Таб. 5. Долевое соотношение возраста тромбов в кровеносных сосудах малого круга кровообращения у умерших от новой коронавирусной инфекции

Возраст тромба	«Молодой» тромб 0-6 ч	«Зрелый» тромб 6-24 ч	«Старый» тромб >24 ч
Доля тромбированных сосудов (%)	29,1	48,8	22,1

 

Функциональное состояние кровеносного русла легких характеризуют индексы Керногана и Вогенворта, которые в большинстве случаев позволило установить существенное снижение перфузии легких по сравнению с контролем. Так, сравнение в зависимости от порядка кровеносных сосудов демонстрирует, что индекс Керногана (ИК) статистически значимо выше в артериях 3, 4 и 7 порядков (р=0,023, 0,001 и 0,010 соответственно) и в венах 4 порядка (р=0,001) в группе COVID-19 по сравнению с контролем; меньше в артериях 10 порядка (р=0,003) в группе COVID-19 по сравнению с контролем (табл. 6, рис. 3). При сопоставлении перфузионного индекса Вогенворта (ИВ) с группой контроля статистически значимая разница получена для большого числа пар сравнения (табл. 7, рис. 4).

 

Таб. 6. Сравнение индекса Керногана в зависимости от их порядка и внутреннего диаметра. Приведены только данные со значимостью различий p≤0,05

Порядок сосуда и его размеры (мкм), S. Singhal и соавт. (1973)	Вид сосуда и его размеры (мкм), N. C. Staub и E. L. Schultz (1968)	COVID-19	Контроль	р-значение
Артериолы, 3 порядок (21-34)	Артериолы (20-30)	0,23±0,05 0,18-0,30	0,17±0,08 0,08-0,45	0,023
Артерии и артериолы, 4 порядок (34-86)	Артериолы (20-30)	0,46±0,23 0,12-1,19	0,29±0,16 0,08-1,07	0,001
	Мелкие артерии (30-50)	0,24±0,11 0,05-0,76	0,20±0,15 0,03-0,68	0,001
Артерии, 7 порядок (250-370)	Мелкие артерии (30-50)	0,18±0,13 0,00-1,03	0,12±0,07 0,03-0,26	0,010
Артерии, 10 порядок (800-1000)	Средние артерии (500-2800)	0,11±0,08 0,01-0,40	0,19±0,03 0,15-0,23	0,003
Вены, 4 порядок (34-86)	Мелкие вены (40-500)	0,17±0,07 0,02-0,55	0,15±0,07 0,05-0,55	0,001

 

Таб. 7. Сравнение индекса Вогенворта в зависимости от их порядка и внутреннего диаметра. Приведены только данные со значимостью различий p≤0,05

Порядок сосуда и его размеры (мкм), S. Singhal и соавт. (1973)	Тип сосуда и его размеры (мкм), N. C. Staub и E. L. Schultz (1968)	COVID-19	Контроль	р-значение
Артерии и артериолы, 4 порядок (34-86)	Артериолы (20-30)	3,53±3,03 0,63-20,48	1,65±0,87 0,47-5,04	0,001
	Мелкие артерии (30-500)	1,66±0,98 0,43-7,09	1,21±0,84 0,12-7,83	0,001
Артерии, 5 порядок (86-120)	Мелкие артерии (30-500)	1,98±1,60 0,39-14,97	1,46±1,00 0,24-5,33	0,001
Артерии, 6 порядок (120-250)	Мелкие артерии (30-500)	2,38±2,35 0,19-24,57	1,41±1,17 0,04-6,83	0,001
Артерии, 7 порядок (250-370)	Мелкие артерии (30-500)	3,12±3,71 0,12-35,74	0,66±0,46 0,13-1,76	0,001
Артерии, 8 порядок (370-600)	Мелкие артерии (30-500)	2,96±3,89 0,09-39,08	0,83±0,67 0,14-3,38	0,001
Артерии, 9 порядок (600-800)	Средние артерии (500-2800)	3,38±4,37 0,17-23,49	0,49±0,25 0,1-0,79	0,001
Артерии, 10 порядок (800-1000)	Средние артерии (500-2800)	3,69±4,84 0,14-23,69	0,90±0,18 0,67-1,15	0,028
Артерии, 12 порядок (1200-2800)	Средние артерии (500-2800)	2,82±3,07 0,11-20,5	0,45±0,13 0,36-0,60	0,002
Вены, 4 порядок (34-86)	Венулы (20-40)	1,74±1,06 0,41-9,89	1,91±0,9 0,55-4,75	0,038
Вены, 5 порядок (86-120)	Мелкие вены (40-500)	1,6±1,12 0,32-15,01	1,37±0,88 0,19-6,79	0,014
Вены, 6 порядок (120-250)	Мелкие вены (40-500)	2,17±1,54 0,19-13,56	1,28±0,83 0,27-5,01	0,001
Вены, 7 порядок (250-370)	Мелкие вены (40-500)	2,72±2,09 0,21-21,82	0,97±0,65 0,12-2,39	0,001
Вены, 8 порядок (370-600)	Мелкие вены (40-500)	2,73±2,36 0,12-17,04	0,51±0,43 0,09-1,95	0,001
	Средние вены (500-12000)	3,31±2,62 0,16-11,94	0,25±0,10 0,14-0,33	0,009
Вены, 9 порядок (600-800)	Средние вены (500-12000)	2,67±3,16 0,15-18,68	0,42±0,22 0,05-1,01	0,001
Вены, 10 порядок (800-1000)	Средние вены (500-12000)	3,25±5,56 0,19-36,81	0,61±0,35 0,24-1,06	0,035

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Вазопатическое эффект SARS-CoV-2 и его влияние на систему гемостаза были описаны уже в начале пандемии [9, 13]. Показано, что цитопатическое действие SARS-CoV-2 в отношении эндотелиоцитов реализуется за счет взаимодействия S-белка вируса с ангиотензин-превращающим ферментом 2, что может привести к пироптозу (провоспалительному апоптозу) и высвобождению молекулярных фрагментов, ассоциированных с повреждениями (Damage-associated molecular pattern, DAMP) или патогенами (Pathogen-associated molecular patterns, PAMP). Эти фрагменты распознаются рецепторами — например, Toll-подобными рецепторами и рецепторами лектина С-типа, которые запускают внутриклеточные сигнальные каскады и таким образом стимулируют производство близлежащими эпителиальными клетками, эндотелиоцитами и альвеолярными макрофагами провоспалительных цитокинов и хемокинов, способных потенциировать коагуляцию, — IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α [21], которые, в свою очередь, оказывают повреждающий эффект на клетки эндотелия, вследствие чего возрастает прокоагулянтный потенциал, снижается фибринолиз, нарушается адгезия и агрегация тромбоцитов. Кроме того, факторы воспаления способствуют дополнительной миграции в очаг повреждения клеток воспаления и иммунной системы: нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов, макрофагов, дендритных клеток, T-лимфоцитов, NK-клеток, тучных клеток [22-24]. Патоморфологическими проявлениями пироптоза и повреждения эндотелия кровеносных сосудов легочного русла следует считать, описанные в научной литературе и обнаруженные в настоящем исследовании, гидропическую дистрофию и фокусы гибели и десквамаци эндотелиоцитов, а также отек субэндотелиального соединительнотканного слоя.

При повреждении tunica intima кровеносных сосудов происходит обнажение базальной мембраны, обладающей протромбогенным потенциалом за счет продукции фактора фон Виллебранда и P-селектина, содержащихся в тельцах Вейбеля–Паладе [25]. 

Взаимодействием S-белка SARS-CoV-2 с интегрином α5β1, расположенным на мембране тромбоцитов, приводит к изменениям их функциональной активности и проявляется нарушениями тромбоцитарного гемостаза. Предполагается, что интернализация вирусных частиц SARS-CoV-2 в тромбоциты приводит к активации расположенных в лизосомах толл-подобных рецепторов 7, что сопровождается высвобождением содержимого α‐гранул и, как следствие, взаимодействием тромбоцитов с нейтрофильными гранулоцитами. Кроме того, стимуляция Toll-подобных рецепторов-7 способна усиливать продукцию тромбоцитами C3 компонента комплемента, что способствует формированию нейтрофильных внеклеточных ловушек, дополнительно стимулирующих местное тромбообразование [26]. 

Результаты патоморфологического и морфометрического анализа, подтверждают данные научной литературы о том, что у пациентов с тяжелыми и очень тяжелыми формами COVID-19 эффект от противовоспалительной и антикоагулянтной терапии субоптимален [27]. Об этом свидетельствует доля тромбированных кровеносных сосудов легких — 27,6%, и то, что более половины всех тромбов полностью обтурируют просвет. Преобладающее поражение кровеносных сосудов мелкого и среднего калибра (87,2% и 11,6%, соответственно) при COVID-19 отражает системный характер эндотелиальной дисфункции и иммунотромбоза в тканях легких. О преимущественном поражении сосудов малого калибра в тканях легких свидетельствуют данные систематического обзора, опубликованного в 2021 г. Согласно данным L.P. Hariri и соавт. у 57% умерших с COVID-19 при гистологическом исследовании обнаруживали микротромбы в тканях легких, это значительно выше, чем у пациентов с гриппом А/H1N1 (≈24%) [28]. Причины возникновения тромбов в преимущественно кровеносных сосудах малого калибра на настоящий момент неизвестны и требуют дальнейшего изучения. 

Использование тройной окраски для выявления возраста фибрина по технологии Martius Scarlet Blue (MSB) по Лендруму позволило установить, что большая часть тромбов (до 77,9%) формируется в последние сутки жизни пациентов. Этот факт позволяет сделать вывод о влиянии тромботических поражений кровеносных сосудов в тканях легких на формировании легочного типа терминального состояния, которое характеризуется вентиляционно-перфузионными нарушениями и заканчивается наступлением смерти по легочному типу.

Полученные данные свидетельствуют о том, что сосудистое звено патоморфогенеза COVID-19 имеет важное значение при развитии тяжелых форм болезни. Оценка индексов Керногана и Вогенворта позволяет характеризовать снижение пропускной способности кровеносных сосудов малого круга, что связано с изменением диаметра просвета, а также толщиной сосудистой стенки (индекс Керногана) и/или ее площади (индекс Вогенворта), в том числе и у коморбидных пациентов с длительным стажем гипертонической болезни, доля которых среди умерших может достигать 66-88% [2, 3]. Обнаруженное статистически значимое увеличение индексов Керногана и Вогенворта в кровеносных сосудах мелкого и среднего диаметра свидетельствует о более выраженных явлениях вазоконстрикции и/или утолщении стенки/увеличении ее площади в сравнении с контрольной группой, что в основном согласуется с данными других авторов [29]. Пато- и танатогенетическое значение увеличенных индексов Керногана и Вогенворта заключается в том, что уменьшение пропускной способности кровеносных сосудов малого круга сопровождается повышением легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии.

Таким образом, массивное тромботическое поражение кровеносных сосудов легких мелкого и среднего калибра, вазоконстрикция, утолщение стенки кровеносных сосудов в том числе за счет отека — совокупность этих факторов способствует перегрузке правых отделов сердца, приводя к развитию дилатации и дисфункции правого желудочка [30]. 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты морфологического и морфометрического исследования кровеносных сосудов демонстрируют системный характер процессов тромбообразования в тканях легких. Обнаружено преимущественное поражение кровеносных сосудов мелкого и среднего калибра с преобладанием тромбов, формирующихся в последний день жизни и полностью обтурирующий просвет. Патогенетическое и танатогенетическое значение диффузного микротромбоза в легких связано с развитием вентиляционно-перфузионных нарушений, а также перегрузкой правых отделов сердца, что ведет к дисфункции правого желудочка, что вероятно в ряде случаев являете значимым фактором танатогенеза у пациентов с коморбидной патологией, доля которых среди всех умерших от новой коронавирусной инфекции превалирует.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Исследование выполнено в рамках проекта Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет» ID 94029859.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).  Наибольший вклад распределён следующим образом: А.М. Емелин – сбор и обработка материала, написание текста; И. Сорочану – обзор литературы, сбор и обработка материала, написание текста; З.П. Асауленко – обзор литературы, сбор и обработка материала, написание текста; В.А. Роговой - сбор и обработка материала, написание текста; О.С. Попов - концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала; С.В. Мосенко – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала; С.В. Апалько – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала; А.С. Бучака – сбор и обработка материала; С.В. Гладченко – концепция и дизайн исследования; А.Ю. Анисенкова - концепция и дизайн исследования; С.Г. Щербак - концепция и дизайн исследования; Р.В. Деев - концепция и дизайн исследования, написание и редактирование текста.

Об авторах

Алексей Михайлович Емелин

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: eamar40rn@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4109-0105
SPIN-код: 5605-1140

aссистент кафедры патологической анатомии

Россия, 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41

Ирина Сорочану

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: opeairina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6909-8937
SPIN-код: 4072-3845
Scopus Author ID: 57817025400

cтудентка

Россия, 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41

Захар Павлович Асауленко

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного района»

Email: zakhariy@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-7062-065X
SPIN-код: 7382-2036

aссистент кафедры патологической анатомии; врач-патологоанатом патологоанатомического отделения

Россия, 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41; 197706, Россия, г. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9

Василий Андреевич Роговой

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: rogovoy-vasiliy@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-9192-7592
SPIN-код: 5734-1322

студент

Россия, 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41

Олег Сергеевич Попов

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного района»

Email: ospopov@outlook.com
ORCID iD: 0000-0003-1778-0165
SPIN-код: 5220-9174

специалист

Россия, 197706, Россия, г. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9

Сергей Викторович Мосенко

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного района»

Email: neurologist@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1357-4324
SPIN-код: 9543-8506

к.м.н., врач-невролог инфекционного отделения Службы по лечению пациентов с COVID-19

Россия, 197706, Россия, г. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9

Светлана Вячеславовна Апалько

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного района»

Email: svetlana.apalko@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3853-4185
SPIN-код: 7053-2507

к.б.н., начальник научно-исследовательского отдела инновационных и конверсионных программ

Россия, 197706, Россия, г. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9

Антон Сергеевич Бучака

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного района»

Email: abpao62@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3580-1492
SPIN-код: 2416-2075

врач-патологоанатом патологоанатомического отделения

Россия, 197706, Россия, г. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9

Сергей Викторович Гладченко

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного района»

Email: servic_gla@mail.ru

заведующий патологоанатомическим отделением

Россия, 197706, Россия, г. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9

Анна Юрьевна Анисенкова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет»; Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного района»

Email: anna_anisenkova@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-5642-621X
SPIN-код: 4476-5192

к.м.н., доцент кафедры последипломного медицинского образования медицинского факультета; руководитель научно-исследовательской деятельности

Россия, 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7–9; 197706, Россия, г. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9

Сергей Григорьевич Щербак

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет»; Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного района»

Email: s.g.sherbak@spbu.ru
ORCID iD: 0000-0001-5036-1259
SPIN-код: 1537-9822

д.м.н., профессор, зав. кафедрой последипломного медицинского образования; главный врач

Россия, 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7–9; 197706, Россия, г. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9

Роман Вадимович Деев

Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского"; Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного района»

Email: romdey@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8389-3841
SPIN-код: 2957-1687
Scopus Author ID: 6506120085
ResearcherId: L-1658-2015

к.м.н., доцент, первый заместитель директора 

Россия, 117418, Россия, г. Москва, ул. Цюрупы, д. 3; 197706, Россия, г. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9

Список литературы

Дополнительные файлы