NASAL CAVITY CONFIGURATION AS THE INDICATOR OF SPECIFIC FEATURES OF INTRANASAL STRUCTURES AND NASOPHARYNX ANATOMY

全文:

В краниологии часто используют метод индексов (указателей) для описания формы мозгового и лицевого черепа. Для этих целей применяют соотношение размеров черепа - поперечнопродольных, высотно-продольных, высотнопоперечных [10]. С помощью этого метода можно наиболее объективно проводить оценку типовых особенностей строения черепа применительно к вопросам клинической практики. В научных исследованиях последних лет, посвященных изучению краниометрических характеристик полости носа, наиболее популярным было деление черепов по форме мозгового черепа - поперечно-продольному указателю (отношение поперечного к продольному диаметру) [1, 3, 5, 11], по форме лицевого черепа - верхнему-лицевому указателю (отношение верхней высоты лица к скуловому диаметру) [4, 7] и по форме наружного носа - носовому указателю (отношение ширины грушевидного отверстия к высоте носа) [2, 8]. Все указанные исследования основывались на применении традиционных указателей (классических). Они весьма информативны в антропологии и не всегда однозначны в медицинской краниологии. В связи с этим целью данного исследования была разработка наиболее информативного указателя для оценки топографоанатомических отношений внутриносовых структур и формы носоглотки, выявление их особенностей при различных формах полости носа. Следует отметить, что именно топографоанатомические отношения внутриносовых структур и форма носоглотки определяют индивидуальные характеристики аэродинамики в полости носа. Материал и методы. Материалом исследования являлись 100 мацерированных паспортизированных черепов, распиленных в сагиттальной срединной плоскости, из современной краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и 200 компьютерно-томографических исследований околоносовых пазух и полости носа мужчин I и II периодов зрелого возраста (от 22 до 60 лет по возрастной периодизации Института возрастной физиологии Российской АМН, 1969). Компьютерную томографию полости носа и околоносовых пазух проводили на мультислайсовом 4-детекторном спиральном компьютерном томографе Light Speed Plus (General Electric, в медицинском центре АО «Современные медицинские технологии»). Исследования проводили в аксиальной плоскости сканирования с толщиной срезов 0,625 мм, интервалом 0,625 мм, напряжением 80 кВ, силой тока 150 мА. На рабочей станции, входящей в комплектацию томографа, выполняли реконструкцию изображений в коронарной и сагиттальной плоскостях сканирования. Для объективной оценки формы полости носа применяли разработанный нами указатель формы полости носа, который определяли как отношение ширины полости носа (расстояние между решетчатыми отростками нижних носовых раковин) к высоте. Измерения высоты и ширины полости носа выполняли с использованием мультипланарной реконструкции в коронарной плоскости, в месте расположения решетчатых отростков нижних носовых раковин, перпендикулярно дну полости носа. Данная плоскость была выбрана неслучайно, так как она проходит через структуры остиомеатального комплекса, характеризующего функциональное состояние соустьев верхнечелюстных, лобных пазух и передних ячеек решетчатого лабиринта. Для оценки топографоанатомических отношений внутриносовых структур при различных формах полости носа исследованы линейные и угловые параметры, представленные в табл. 1. Результаты исследования. Проведенное исследование размеров полости носа на мацерированных черепах и материалах компьютерной томографии позволило распределить материал на 3 группы по форме полости носа - лептокавитальную, мезокавитальную и платикавитальную, т. е. с узкой, средней по величине и широкой полостью носа. При делении исследуемого материала на группы был применен принцип определения нижнего и верхнего квартилей указателя. Так, лептокавитальная группа имела указатель до 49,9, мезокавитальная - от 50,0 до 56,5 и платикавитальная - более 56,6. Критерии указателя полости носа при различных ее формах и распределение исследуемого материала представлены в табл. 2. Анализ табл. 2 показал, что среди всех форм полости носа преобладает мезокавитальная, она составляет 64% от всего числа наблюдений, на долю лепто-и платикавитальной групп (крайних форм полости носа) приходится примерно поровну - 19 и 17%. При оценке корреляционной связи между носовым указателем и указателем формы полости носа выявлена положительная корреляционная связь (r=0,60; P<0,05). Выполнение линейного регрессионного анализа дало уравнение линейной регрессии с коэффициентом детерминации 36%, т. е. дисперсия носового указателя только на 36% объясняет дисперсию указателя формы полости носа. В связи с тем, что коэффициент детерминации ниже 50%, можно говорить о низкой информативности носового указателя для прогнозирования по нему формы полости носа. На рис. 1 приведены примеры таких несоответствий. На рис. 1, а, б представлена компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух пациента Д., где по форме наружного носа череп относится к платикавитальной группе (носовой указатель 0,53), а форма полости носа является лептокавитальной (указатель формы полости носа 0,40). На рис. 1, в, г также демонстрируется несоответствие формы наружного носа и полости носа. В этом наблюдении форма носа - лепторинная (носовой указатель 0,39), а форма полости носа - платикавитальная (указатель формы полости носа 0,61). Как показывают приведенные примеры, использование носового указателя для морфометрических характеристик полости носа и оценки топографоанатомических отношений внутриносовых структур не оправдано и даже ошибочно. Это особенно важно при выполнении диагностических и высокотехнологичных оперативных вмешательств в ринологии. Комплексная характеристика результатов исследования высотных, широтных, длиннотных размеров полости носа, углов наклона ската и свободного края средней носовой раковины при различной форме полости носа представлена в табл. 3. Сравнительный анализ морфометрических характеристик внутриносовых структур при крайних формах полости носа у мужчин (см. табл. 3) выявил значимые типовые отличия (P<0,05) для большинства исследованных параметров. Так, из высотных размеров полости носа, входящих в программу исследования, типовые отличия имели: высота полости носа, начало (В1), высота хоан (В3), высота прикрепления средней носовой раковины, начало (В4) и высота среднего носового хода по свободному краю средней носовой раковины, начало (В7). Установлено, что с увеличением высоты полости носа относительно ее ширины отмечается увеличение высоты полости носа в начале, а передние и средние отделы средней носовой раковины будут смещаться к дну полости носа. У остальных высотных размеров - высота полости носа, конец (В2), высота прикрепления средней носовой раковины (середина - В5, конец - В6), высота среднего носового хода по свободному краю средней носовой раковины (середина - В8, конец - В9) - значимых типовых отличий не выявлено (P>0,05). Длина средней носовой раковины по месту ее прикрепления (Д1) при лептокавитальной форме полости носа будет больше, чем при платикавитальной. В мезокавитальной группе определяются промежуточные значения средней величины данного признака. Наибольшее количество типовых отличий выявлено у широтных размеров полости носа, входящих в программу исследования. Так, увеличение указателя формы полости носа влечет за собой увеличение ширины нижнего носового хода (начало - Ш1, середина - Ш2), расстояния от переднего конца нижней носовой раковины до перегородки полости носа (Ш3), ширины общего носового хода на уровне нижней носовой раковины, середина (Ш5) - расстояния между нижними носовыми раковинами, середина (Ш6) - ширины переднего конца средней носовой раковины (Ш7), расстояния между медиальными поверхностями передних концов средних носовых раковин (Ш9), а также уменьшение ширины среднего носового хода, начала (Ш8). У ширины нижнего носового хода, середины (Ш4) и расстояния между медиальными поверхностями средних носовых раковин, середины (Ш10) статистически значимых типовых отличий не выявлено, однако прослеживается тенденция к его увеличению от лептокавитальной до платикавитальной формы. Как показали исследования, при увеличении ширины полости носа относительно ее высоты углы наклона ската (У1) и свободного конца средней носовой раковины (У2) становятся больше. Сравнительная характеристика расположения некоторых внутриносовых структур при крайних формах полости носа представлена на рис. 2. Таким образом, при лепто-и платикавитальной формах полости носа очевидны и статистически значимы (P<0,05) различия длины средней носовой раковины, угла наклона свободного конца средней носовой раковины и угла наклона ската. Обсуждение полученных данных. Оценка статистически значимых различий (P<0,05) средних значений краниометрических признаков полости носа показала их наличие только между крайними ее формами (лепто-и платикавитальной). Данный факт доказывает адекватность и информативность выбранного принципа деления изучаемого материала по указателю формы полости носа. Наибольшее количество типовых отличий выявлено у широтных размеров полости носа, кроме ширины нижнего носового хода в среднем его отделе и расстояния между медиальными поверхностями средних носовых раковин середины - Ш10 (см. табл. 1). Вероятно, это связано с высоким коэффициентом вариабельности широтных размеров нижней и средней носовых раковин [7, 11]. Оценивая результаты проведенного исследования, можно отметить определенные принципы строения полости носа. Так, с увеличением ширины полости носа относительно ее высоты, т. е. перехода «щелевидной» полости носа к форме «трубы», происходит ограничение воздушного потока через средний носовой ход при вдохе (средняя носовая раковина занимает более вертикальное положение, увеличивается толщина ее переднего конца, суживается средний носовой ход, передние концы средних носовых раковин смещаются в латеральном направлении относительно средних отделов средней носовой раковины). Как утверждают J. H. Zhu и соавт. [12], при такой форме полости носа происходит повышение давления воздушного потока в полости носа. Изучением краниометрических и краниоскопических признаков средней носовой раковины и ската занимались и ранее [3, 6, 11], но все исследования проводились в зависимости от формы мозгового черепа и формы наружного носа. Так, И. С. Храппо и Н. В. Тарасова [11] выявили, что у долихокранов относительно брахикранов средняя носовая раковина длиннее и занимает более вертикальное положение относительно дна полости носа. И. А. Бочкарев [3] отмечал, что в лептокавиальной группе средняя носовая раковина располагается более горизонтально и имеет большую длину, чем в платикавительной группе. Разработанный нами указатель формы полости носа и носовой указатель имели корреляционную связь сильной степени (r=0,60), что подтверждает исследования И. А. Бочкарева [3]. В работе О. В. Мареева и соавт. [6] выявлена связь между углом наклона ската и лицевым углом в разных возрастных группах. Однако авторы не дают никаких указаний о его влиянии на форму полости носа. Рассматривая сопоставимость носового указателя и указателя полости носа, несомненно нужно обратить внимание на морфогенез структур, на основе которых формируются структуры, их образующие, - грушевидное отверстие и собственно полость носа на уровне остиомеатальных комплексов. Грушевидное отверстие - это структура, целиком относящаяся к лицевому черепу, а вот структуры собственно полости носа относятся как к мозговому черепу (решетчатый лабиринт, тело клиновидной кости и базилярной части затылочной кости), так и к лицевому черепу (тело верхней челюсти, нижняя носовая раковина и др.). Именно особенностями морфогенеза различных структур черепа можно объяснить несоответствие исследуемых указателей. Подтверждает данные рассуждения проведенный нами регрессионный анализ, демонстрирующий, что дисперсия носового указателя только на 36% объясняет дисперсию указателя полости носа. Можно полагать, что выявленные особенности топографоанатомических отношений внутриносовых структур при различных формах полости носа будут сказываться на распределении воздушных потоков при вдохе и выдохе. Информация о особенностях аэродинамики полости носа и околоносовых пазух очень важна для практической ринологии, так как недостаточная или избыточная вентиляция пазухи нарушает нормальное функционирование слизистой оболочки данных структур [9]. Таким образом, носовой указатель не является информативным для прогнозирования формы полости носа и носоглотки; при изучении топографоанатомических отношений структур полости носа и носоглотки деление изучаемого материала по указателю формы полости носа является более целесообразным и информативным как с морфологической, так и с клинической точки зрения; при различной форме полости носа (лепто-, мезо-и платикавитальной) существуют анатомические особенности строения внутриносовых структур и носоглотки, что необходимо учитывать в клинической практике.

作者简介

I. Gaivoronskiy

St. Petersburg State University; S. M. Kirov Military Medical Academy

Email: giv_anatom@yandex.ru

R. Neronov

S. M. Kirov Military Medical Academy

Email: nrvspb@mail.ru

A. Gaivoronskiy

St. Petersburg State University; S. M. Kirov Military Medical Academy

Email: gibdd1981@yahoo.com

参考

补充文件