MYOCARDIAL BRIDGES AND LOOPS AS AN INTEGRAL PART OF TOPOGRAPHY OF HEART CORONARY ARTERIES AND THEIR BRANCHES

全文:

Мышечные мостики и петли являлись предметом специального анатомического исследования с 20-х годов ХХ столетия [7, 13]. В последующие годы в ряде анатомических работ была дана их общая анатомическая и топографоанатомическая характеристика [1, 3-6, 8]. Частота обнаружения мышечных надсосудистых перемычек, по данным приведенных авторов, находится в пределах от 55 до 87,6%, т. е. они являются регулярно встречаемыми анатомическими структурами. С конца ХХ столетия они стали представлять не только теоретический, но и конкретный хирургический интерес в связи с бурным развитием коронарной хирургии [2, 9, 12, 15]. Возникла необходимость более детального описания мышечных мостиков и петель как составной части топографии артериальных сосудов сердца. Цель настоящего исследования - анатомометрическая и топографоанатомическая характеристика мышечных мостиков и петель как составной части топографии венечных артерий сердца и их главных ветвей. Материал и методы. Материалом исследования являлось сердце от трупов 55 людей в возрасте 30-59 лет, погибших от причин, не связанных с патологией сердца и его сосудов, полученные в патологоанатомических отделениях лечебных учреждений г. Оренбурга. Юридическая основа получения секционного материала - статья 68 об использовании тела, органов и тканей умершего человека Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Постановление Правительства РФ № 750 от 21 июля 2012 г. о правилах передачи и использовании невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в медицинских, научных и учебных целях. Методы исследования - макромикроскопическое препарирование под стереоскопическими микроскопами МБС-2 и МБС-10 (ЛОМО, Санкт-Петербург), гистотопографический метод с окраской поперечных и продольных гистотопограмм гематоксилином - эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону, морфометрия анатомических структур. Результаты исследования. Мышечные мостики и петли были обнаружены на 36 препаратах сердца из 55, что составило 65,4%. При этом количество мышечных мостиков и петель на одном препарате могло быть различным (табл. 1). Как видно из таблицы, чаще всего (29 препаратов из 36) на сердце имелись один мышечный мостик или одна петля (18 препаратов), один мышечный мостик и одна петля (11 препаратов). Большее количество мышечных мостиков и петель (от 3 до 5) наблюдалось значительно реже (7 препаратов из 36). Всего на изученном материале было обнаружено 43 мышечных мостика. 37 из них перекрывали переднюю межжелудочковую ветвь левой венечной артерии в передней межжелудочковой борозде и только 6 - заднюю межжелудочковую ветвь правой венечной артерии в задней межжелудочковой борозде или на задней стенке правого желудочка. Из 27 мышечных петель 21 наблюдалась вокруг огибающей ветви левой венечной артерии и 6 - вокруг основного ствола правой венечной артерии. Мышечные мостики и петли имели различную ширину (табл. 2). Ширина мышечных мостиков варьировала в пределах от 7 до 56 мм при среднем значении 20,1 мм. Наиболее часто мышечные мостики имели ширину 20-29 мм, а также от 7 до 20 мм. Широкие мостики шириной 30 мм и более встречались значительно реже. Мышечные петли имели меньшую ширину в пределах диапазона от 2 до 28 мм при среднем значении 11,2 мм. Ширина подавляющего большинства мышечных петель находилась в пределах от 2 до 19 мм. Мышечные мостики, покрывающие отдельные участки передней межжелудочковой ветви, всегда располагались на протяжении передней межжелудочковой борозды в пределах её верхней или средней трети. Они никогда не перекрывали самое начало передней межжелудочковой ветви и её конечную часть вблизи верхушки сердца. Различные варианты выраженности и расположения мышечных мостиков в передней межжелудочковой борозде представлены на рис. 1. Мышечные мостики могут представлять собой узкую полоску миокарда (см. рис. 1, а) или широкий пласт мышечной ткани, перекрывающий переднюю межжелудочковую ветвь на значительном протяжении (см. рис. 1, г). В последнем варианте почти весь артериальный сосуд располагается интрамиокардиально. На рис. 1, б представлен своеобразный вариант. Передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии представлена двумя стволами, соединяющимися у верхнего края рисунка. Один ствол проходит под мостиком, а второй - лежит на миокарде, но отходящая от него небольшая ветвь проходит под частью мышечного мостика. Большая вена сердца формируется в миокарде, а по поверхности мышечного мостика располагается один из её притоков. Интерес представляют варианты с двойным мышечным мостиком (см. рис. 1, в). В таких вариантах наблюдается так называемая «ныряющая артерия», когда кровеносный сосуд проходит под одним мостиком, выходит из миокарда и затем вновь покрывается вторым мышечным мостиком и вновь выходит из миокарда. Гистотопографические взаимоотношения мышечного мостика и расположенной под ним артерии представлены на рис. 2. Артериальный сосуд, проходя под мышечным мостиком, как правило, не охватывается плотно волокнами миокарда. Вокруг него имеется пространство, заполненное рыхлой соединительной тканью. Само пространство имеет обычно овальную форму. Вместе с основной артерией в пространстве под мостиком проходят нервные стволики среднего и мелкого калибра, составляющие околоартериальное нервное сплетение, а также могут проходить мелкие артериальные и венозные сосуды. Иначе выглядят мышечные петли. В большинстве случаев мышечные петли встречались в боковом отделе левой половины венечной борозды, т.е. на левом боковом крае сердца и перекрывали огибающую ветвь левой венечной артерии. Петли, охватывающие правую венечную артерию, располагались в правой половине венечной борозды на передней поверхности сердца. Петли, как правило, плотно охватывают основной ствол правой венечной артерии или огибающую ветвь левой венечной артерии (рис. 3, а), и только в заднем отделе венечной борозды мышечная петля в виде тонкой полоски миокарда свободно огибает конечный отдел огибающей ветви (см. рис. 3, б). Мышечные мостики и мышечные петли имели общую особенность - на изученных препаратах они никогда не перекрывали вены сердца: ни вены, сопровождающие артерии, ни располагающиеся отдельно. Так, большая вена сердца, проходя в передней межжелудочковой борозде, располагается или непосредственно на мостике, или сбоку от него, чаще слева. В левой половине венечной борозды большая вена сердца, сопровождая огибающую ветвь левой венечной артерии, располагается в жировой клетчатке кнаружи от петли по уровню выше, на уровне или ниже огибающей ветви. Обсуждение полученных данных. Таким образом, мышечные мостики и петли являются вариабельной составной частью топографии венечных артерий и их главных ветвей. Описанные преимущественные места из локализации могут служить ориентирами для их прижизненной диагностики и обнаружения при оперативных вмешательствах на сердце. Сведения о мышечных мостиках и петлях следует включать в современные учебники и руководства по клинической анатомии и оперативной хирургии, особенно связанные с коронарной хирургией. Кроме прикладного, хирургического значения полученных данных, выявляются дополнительные аспекты более теоретического, фундаментального свойства. Так, мышечные мостики и петли в живом сердце - это сокращающиеся участки миокарда желудочков и предсердий, которые, несомненно, оказывают влияние на участки артерий, которые они перекрывают, что, кстати, было показано в некоторых прижизненных рентгенологических и ультразвуковых исследованиях как возможность их прижизненной диагностики [11, 14]. Отсюда, как нам представляется, вытекает целесообразность направленных физиологических исследований по изучению особенностей внутрисосудистого кровотока при наличии мышечных мостиков и петель. Привлекают внимание и данные литературы (порой дискуссионные) о том, что участки артериального сосуда, расположенные под мостиком или петлей, имеют более тонкую стенку и не поражаются коронаросклерозом в сравнении с другими участками сосуда [10]. Таким образом, мышечные мостики и петли являются вариантной составной частью топографии венечных артерий, прежде всего главных ветвей левой венечной артерии: передней межжелудочковой и огибающей. Частота обнаружения мышечных мостиков и петель составляет 65,4%. В одном сердце может находиться от 1 до 5 мышечных мостиков и петель. Индивидуальные различия мышечных мостиков над передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии формируют диапазон, ограниченный двумя крайними формами: от единичного узкого мостика шириной 7 мм до широкого участка миокарда, перекрывающего переднюю межжелудочковую ветвь на протяжении 56 мм. Мышечные мостики и петли не перекрывают субэпикардиальные вены сердца.

作者简介

I. Kagan

Orenburg State Medical University

Email: kaganil@mail.ru
S. S. Mikhailov Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy

N. Tyutyunnikova

Orenburg State Medical University

S. S. Mikhailov Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy

参考

补充文件