REGULARITIES OF THE FORMATION OF THE TOPOGRAPHY OF THE LYMPHOID SYSTEM OF THE THORACIC CAVITY IN THE INTERMEDIATE FETAL PERIOD OF HUMAN ONTOGENESIS

Full Text

Лимфоидная система человека характеризуется ранней морфологической и функциональной зрелостью, а визуализация внутренних органов плода человека возможна при помощи 3D- и 4D-ультразвукового сканирования или магнитно-резонансной томографии. В связи с этим представляет интерес изучение топографической анатомии лимфоидной системы грудной полости на этапе промежуточного плодного периода онтогенеза человека (ПППО), что является основой для анализа получаемых изображений и планирования целого круга манипуляций на плоде [2, 3, 5, 9, 10, 12]. Исследования по топографической анатомии лимфоидной системы грудной полости в ПППО человека малочисленны и затрагивают в основном вопросы строения органов лимфоидной системы и их морфометрическую характеристику [1, 4, 6, 8, 11]. Комплексные работы, содержащие описание изменений голотопии, скелетотопии и синтопии, а также внутриорганной топографии первичных и вторичных органов лимфоидной системы в пренатальном онтогенезе человека с детальным морфометрическим анализом, отсутствуют. Целью настоящего исследования явилось выявление закономерностей становления топографии органов лимфоидной системы грудной полости на этапе ПППО человека. Материал и методы. Изучали тимус, париетальные и висцеральные лимфатические узлы грудной полости 191 плода обоего пола в возрасте от 16 до 22 нед, полученных с соблюдением соответствующих этических и деонтологических норм (заключение ЛЭК ФГБОУ ВО ОрГМУ МЗ РФ от 16 октября 2015 г., № 126). Указанный возрастной диапазон соответствует срокам II триместра беременности и ПППО. Исходя из поставленных задач исследования, все плоды объединяли в возрастные группы 16-17, 18-19, 20-21 и 22 нед. В настоящем исследовании использовали комплекс морфологических методик: макромикроскопическое препарирование, метод распилов по Н. И. Пирогову, гистотопографический метод (изготовление серийных разноплоскостных гистотопограмм), изучение голотопии лимфоидных органов грудной полости, описание на количественной основе топографии лимфоидных органов грудной полости. Для стандартного описания количественных параметров изучаемых горизонтальных срезов торса плода применяли «Способ изучения прижизненной топографии» (патент РФ № 2171465 от 27.07.2001 г. И. И. Каган, Л. М. Железнов, И. Н. Фатеев). Для этого использовали устройство, включающее систему вертикальных, горизонтальных, радиарных и круговых координат, имеющих общую точку отсчета в середине тела позвонка исследуемого уровня. Для изучения проекции лимфоидных органов грудной полости на топографические области грудной клетки плода спиртовым маркером наносили принятые в топографической анатомии линии, после чего на переднюю грудную стенку накладывали прозрачную пленку, и линии переносили на нее. На место удаленной части грудной клетки накладывали пленку с обозначенными областями и визуально определяли проекцию тимуса и лимфатических узлов груди. Морфометрические данные подвергали вариационно-статистической обработке в среде Windows XP с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office 2010 и Statistica 6.0. Количественные данные анализировали с применением параметрических методов, затем вычисляли их среднюю величину, стандартную ошибку средней, среднеквадратическое отклонение, минимальное и максимальное значения. Значимость полученных различий между средними величинами групп разных сроков гестации определяли при помощи t-критерия Стьюдента при P≥95%. Для оценки развития тимуса рассчитывали следующие количественные показатели: темп роста (ТР), темп прироста (ТП), а также интенсивность роста (ИР) [9]. Темп роста (ТР) рассчитывали по формуле: ТР=N2/N1, где ТР - темп роста; N2 - текущее значение; N1 - период (недели) истекшего (предыдущего) промежутка времени. Темп прироста (ТП) вычисляли по формуле: ТП=N2-N1/N1×100%, где ТП - темп прироста; N2 - текущее значение данного периода времени; N1 - показатель предшествующего периода. Интенсивность роста (ИР) различных размеров тимуса определяли по формуле: ИР=(Д2-Д1)/0,5 (Д1+Д2)×100%, определяя, на какую величину (%) от средней величины изменялась изучаемая величина (Д) за интересующий отрезок времени (в данном случае - 2 нед). Д2 - значение показателя в данный промежуток времени; Д1 - показатель предыдущего периода [7]. Результаты исследования. На 16-17-й неделе внутриутробного развития шейный и грудной отделы тимуса в 80% случаев проецируются между правой и левой грудинными линиями, в 12% - между правой грудинной и левой окологрудинными линиями, в 8% случаев - между правой и левой окологрудинными линиями. В 18-19 нед эти границы расширяются вправо и влево. В 90% случаев тимус располагается между правой и левой окологрудинными линиями, в 10% - он остается в пределах между правой и левой грудинными линиями. В 20-22 нед тимус в 70% наблюдений проецируется между правой и левой среднеключичными линиями, в 25% - между передней подмышечной линией слева, а справа - по среднеключичной линии, в 5% - располагается между правой и левой окологрудинными линиями. Верхний край шейного отдела тимуса в 16-17 нед располагается на уровне нижнего края TI или верхнего края TII, на 18-19-й неделе - на уровне тела TII, на 20-22-й неделе - на уровне нижнего края тела TII и верхнего края тела TIII, что соответствует высоте I реберного хряща. Нижний край грудного отдела тимуса на 16-17-й неделе располагается на уровне нижнего края тела TIII и верхнего края тела TIV, что соответствует уровню нижнего края хряща I и верхнего края хряща II ребра. На 18-19-й неделе нижняя граница смещается на уровень нижнего края тела TIV, что соответствует уровню нижнего края хряща II ребра. К 20-22-й неделе нижняя граница тимуса опускается до нижнего края тела TV и верхнего края тела TVI и приходится на уровень второго межреберья либо нижнего края III реберного хряща (рис. , 2). На горизонтальных срезах торса плода были выделены три варианта синтопических взаимоотношений грудного отдела тимуса с левой плечеголовной веной. В 30% случаев левая плечеголовная вена проходит сквозь толщу тимуса, в 10% - граничит с задненижней поверхностью органа, ав 60% левая плечеголовная вена лежит в области перехода шейного отдела тимуса в грудной. Нижней поверхностью наиболее часто грудной отдел тимуса соприкасается с правым желудочком, ушком правого предсердия и ушком левого предсердия сердца плода. Окологрудинные лимфатические узлы располагаются кнутри и между внутренними грудными артериями и венами. Медиальные межреберные лимфатические узлы плода в 80% случаев располагаются в проекции суставов головок ребер, под узлами и межузловыми ветвями грудного отдела симпатического ствола. Проекция латеральных межреберных лимфатических узлов соответствует зоне реберно-поперечных суставов. Превертебральные узлы располагаются кпереди от передней продольной связки, между венами переднего наружного позвоночного венозного сплетения, нервами симпатического ствола, ветвями большого и малого внутренностных нервов. Латеральные перикардиальные узлы следуют по ходу диафрагмальных нервов и перикардодиафрагмальных артерий и вен. Превенозные узлы занимают позицию в правой половине грудной полости, они определяются по ходу передней полуокружности верхней полой вены и в месте слияния правой и левой плечеголовных вен. Преаортокаротидные узлы следуют по ходу восходящей части и дуги аорты, на передней полуокружности левой подключичной артерии, а также между левой общей сонной и левой подключичной артериями. Нижние трахеобронхиальные узлы на 16-18-й неделе располагаются в проекции передней срединной линии, по нижнему краю I реберного хряща, что соответствует уровню между телами TIII и TIV. К 19-22-й неделе эта группа узлов проецируется между задними и средними подмышечными линиями, на уровне нижнего края II реберного хряща либо второго межреберного промежутка, на уровне TIV-и TV-позвонка. В изученном отрезке онтогенеза продольный размер (ПР) тимуса увеличивается в 1,5-2 раза, а поперечный размер (ППР) и толщина - в 2 раза. Установлено, что шейный отдел более интенсивно (в 1,5-1,6 раза), чем грудной, отдаляется от позвоночного столба. При этом шейный и грудной отделы правой доли тимуса на 16-22-й неделе приближены к грудине и лежат вентральнее по сравнению с отделами левой доли. Так, было выявлено, что ПР шейного отдела правой доли тимуса увеличивается от 2,7±0,5 до 5,2±0,6 мм при ТР в 1,95 раза, ТП - на 94,8%, ИР - на 64,2%. ПР грудного отдела правой доли нарастает от 6,0±0,8 до 11,0±0,9 мм, ТР составляет 1,83 раза, ТП - 83,0% и ИР - 58,6%. ПР шейного отдела левой доли тимуса увеличивается от 3,3±0,4 до 5,5±1,5 мм, ТР составляет 1,65 раза, ТП - 64,9%, ИР - 48,9%). ПР грудного отдела левой доли тимуса нарастает от 5,2±0,6 до 10,0±0,9 мм, ТР составляет 1,92 раза, ТП - 92,3%, ИР - 63,2%. ППР шейного отдела правой доли тимуса нарастает от 1,62±0,14 до 3,8±0,3 мм, при ТР в 2,35 раза, ТП - на 134,5%, ИР - на 80,4%. ППР грудного отдела правой доли тимуса на 16-17-й неделе равен 4,48±0,29 мм, к концу изучаемого периода, в среднем, составляет 7,4±1,4 мм, при ТР в 1,65 раза, ТП - на 65,2%, ИР - на 49,2%. ППР шейного отдела левой доли тимуса изменяется от 2,0±0,3 до 3,9±1,2 мм, ТР составляет 1,96 раза, ТП - 95,6%, ИР - 64,7%. ППР грудного отдела левой доли тимуса, в среднем, в 16-17 нед равен 4,1±0,3 мм, в конце исследуемого периода среднее значение его равно 7,8±1,3 мм, ТР составляет 1,91 раза, ТП - 91,5%, ИР - 62,7%. Другими изученными показателями роста и развития долей тимуса являются изменения расстояний от центра тела позвонка и центра грудины до передней и задней поверхностей шейного и грудного отделов каждой из долей. Было определено, что шейный и грудной отделы правой доли тимуса на 16-22-й неделе ПППО приближены к грудине и занимают более вентральное положение. Кроме того, ИР показателей расстояния от центра тела позвонка и центра грудины до задней и передней поверхностей отделов тимуса правой доли выше, чем левой. На уровне TII- III ТР составил 1,63 раза, ТП - 63%, ИР - 47,8%. На уровне TIII-IV ТР равен 1,78 раза, ТП -78,5%, ИР - 56,3%. На уровне TIV-V ТР - 1,34 раза, ТП - 34,4%, ИР - 29,4%. Изменение размерных характеристик лимфатических узлов с возрастом демонстрирует, что наиболее интенсивно развиваются латеральные перикардиальные лимфатические узлы, их ИР составляет 109-124,5%. Наименее интенсивные структурные преобразования наблюдаются в межреберных лимфатических узлах, их ИР составляет 59-71%. Из висцеральных лимфатических узлов размерные характеристики наиболее интенсивно нарастали у верхних трахеобронхиальных узлов (ИР - 75-76%), а наименее - у нижних трахеобронхиальных узлов (ИР - 26-32%). Уровень расположения окологрудинных, латеральных перикардиальных, межреберных, верхних и нижних трахеобронхиальных лимфатических узлов груди на 16-22-й неделе онтогенеза опускается с TIII до TIV-TV. Расстояние от середины тела позвонка на уровне TVII до латеральных перикардиальных лимфатических узлов увеличивается от 16-17 нед к 22-й неделе наиболее интенсивно (ИР - 82%), для бронхолёгочных лимфатических узлов ИР составляет 45,5%, для верхних трахеобронхиальных узлов - лишь 19%, для межреберных узлов - 9,8% и для нижних трахеобронхиальных узлов - 8,6%. Обсуждение полученных данных. Установленным фактом является то, что анатомической основой визуализационных методов диагностики являются секционные исследования. Сопоставление разноплоскостных срезов, полученных при помощи ультразвукового сканирования или магнитно-резонансной томографии грудной полости с анатомическими срезами торсов плода, полученными при макроскопическом сечении, во многом помогает избегать ошибок при проведении прижизненных обследований пациентов и необходимых измерений. Топографоанатомические срезы торсов плодов, изученные в данном исследовании, практически идентичны разноплоскостным срезам, получаемым при магнитно-резонансном и ультразвуковом сканировании грудной полости плода. Как показало настоящее исследование, наиболее характерная топографоанатомическая картина может быть изучена на серии предлагаемых нами срезов. В ее составе срез на уровне яремных вен (уровень от нижнего края тела СVII до нижнего края тела TII); срез на уровне левой плечеголовной вены и сосудов дуги аорты (уровень от нижнего края TII до верхнего края тела TIV); срез на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи (уровень от верхнего края тела TIV до нижнего края тела TIV); срез на уровне трех сосудов и артериального протока (уровень от верхнего края тела TV до верхнего края тела TVI). Полученные данные дополняют и уточняют ряд сведений, полученных ранее [2, 5, 8, 11]. Важным результатом проведенного исследования стало установление ряда закономерностей, касающихся топографии и анатомии лимфоидных органов грудной полости на этапе ПППО, которые можно рассматривать как морфологическую основу широкого спектра развивающихся в настоящее время диагностических и лечебных манипуляций при терапии плода и глубоко недоношенных новорождённых детей. Первая закономерность заключается в том, что в ПППО тимус человека, как правило, имеет двухдолевую структуру в виде свернутых тяжей с разными направлениями витков в правой и левой долях. В 85% случаев грудной отдел тимуса больше шейного, пирамидальная форма долей встречается чаще, чем цилиндрическая и колбовидная, процесс формирования долек не завершен, а горизонтальные срезы оснований отделов долей имеют треугольную, четырехугольную и овальную форму. Вторая закономерность касается топографии тимуса. В ПППО тимус плода имеет четкие голотопические границы, в 80% случаев в начале периода они проходят по правой и левой грудинным линиям, а к 22 нед - по правой и левой среднеключичным линиям. Скелетотопическая проекция тимуса не выходит за пределы I грудного и V грудного позвонков или I-III реберных хрящей. Третья закономерность определяет особенности синтопии тимуса, которые касаются взаимоотношений с диафрагмальными нервами, левой плечеголовной веной (в трех вариантах), камерами сердца и крупными сосудами средостения (четыре варианта), что ярко прослеживается на предложенных нами стандартных срезах. Закономерным явлением ПППО плода является также сформированность их основных групп лимфатических узлов грудной полости. Их топографические характеристики практически такие же, что и на последующих этапах онтогенеза. Типичным является расположение окологрудинных узлов между внутренними грудными сосудами, медиальных межреберных узлов в проекции суставов головок ребер под узлами симпатического ствола, латеральных межреберных узлов в зоне реберно-поперечных суставов.

About the authors

E. N. Galeyeva

Orenburg State Medical University

Email: galeewa.elwira@yandex.ru
Department of Human Anatomy

O. V. Ulyanov

Orenburg State Medical University

Email: ulolva77@mail.ru
Department of Human Anatomy

P. A Gelashvili

«REAVIZ» Medical Institute

Email: g_pa@mail.ru
Department of Morphology and Pathology

L. M. Zheleznov

Orenburg State Medical University

Email: lmz-a@mail.ru
Department of Human Anatomy

References

Supplementary files