COMPARATIVE MICROSURGICAL ANATOMY OF HUMAN INTESTINE PARTS

Full Text

Микрохирургия является одним из успешно развивающихся направлений современной хирургии [6, 9]. Как и вся оперативная хирургия, она должна иметь анатомическую основу в виде микрохирургической анатомии [2, 3]. Микрохирургическая анатомия как самостоятельный раздел хирургической и клинической анатомии стала формироваться с 70-х годов ХХ столетия и продолжает интенсивно развиваться. Применительно к органам пищеварительного тракта её формирование пришлось на первые 15 лет ХХI столетия в связи с разработкой в Оренбургском государственном медицинском университете целой серии микрохирургических межорганных анастомозов [1, 4, 5, 7]. Полученные данные требуют суммирования и анализа, что предусматривает настоящая статья. Цель работы - суммирование и анализ данных по микрохирургической анатомии тонкой и ободочной кишки как анатомической основы разработки микрохирургических кишечных швов и межкишечных анастомозов. Материал и методы. Материалом исследования служили отделы тонкой и ободочной кишки 75 трупов людей зрелого возраста (двенадцатиперстной кишки - от 25, тощей и подвздошной кишки - от 20, ободочной кишки - от 30 трупов). Исследовали срединные отделы верхней горизонтальной, нисходящей, нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки; начальный отдел, середину и конечный отдел брыжеечной части тонкой кишки; середину восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной ободочной кишки. Был применен гистотопографический метод изготовления серийных поперечных и продольных гистотопограмм с окраской гематоксилином - эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. Измерение толщины стенки кишки и её оболочек выполняли окулярным микрометром через стереоскопический микроскоп МБС-10 фирмы ЛОМО (СанктПетербург, Россия). При вариационно-статистической обработке данных определяли среднее значение, ошибку среднего, минимальные и максимальные значения. Результаты исследования. В микрохирургической анатомии кишечника ведущее значение имеют: а) особенности макромикроскопического строения подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек; б) толщина кишечной стенки и её оболочек. Подслизистая основа тонкой и ободочной кишки макромикроскопически составляет хорошо выраженный соединительнотканный слой, содержащий сеть кровеносных сосудов. Главной особенностью подслизистой основы двенадцатиперстной кишки является её вариабельность, связанная с различиями расположения в ней по длине кишки дуоденальных желез. Железы в верхней горизонтальной части образуют сплошной слой, резко увеличивая толщину подслизистой основы (рис. 1). В нисходящей части их количество уменьшается, железы встречаются отдельными скоплениями. Ниже уровня большого дуоденального сосочка, как и в нижней горизонтальной части, дуоденальные железы в половине случаев отсутствовали, а в остальных наблюдениях были единичными. В подслизистой основе тонкой кишки выделены три варианта микротопографического распределения кровеносных сосудов: а) равномерное распределение по всей окружности кишки, б) расположение сосудов в виде отдельных гнездных скоплений (наиболее распространенный вариант, рис. 2) и в) преимущественная концентрация кровеносных сосудов в области основания кишечных ворсин. Имеются различия в расстояниях между прямыми сосудами мышечного слоя по длине тонкой кишки. В начале тощей кишки оно было наименьшим и составляло 14,80±0,20 мм с колебаниями от 13 до 17 мм, в середине тонкой кишки - 16,50±0,20 мм с колебаниями от 14 до 18 мм и в конечном отделе подвздошной кишки - 15,70±0,20 мм с колебаниями от 13 до 17 мм. Мышечная оболочка по всей длине кишечника состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. Однако макромикроскопическое строение её в тонкой и ободочной кишке различно. В ободочной кишке продольный мышечный слой образует три ленты: брыжеечную, сальниковую и свободную (рис. 3). Ширина разных лент в разных отделах ободочной кишки в средних значениях составляет от 4,9±1,1 до 7,2±1,3 мм. Общая ширина трех лент в окружности кишки, в среднем, составляет: в восходящей кишке - 26,1%, в поперечной кишке - 26,9%, в нисходящей кишке - 32,6%, в сигмовидной кишке - 34,1% от общей окружности кишки. Серозная оболочка имеется у разных отделов кишечника в зависимости от вида покрытия их брюшиной: интраперитонеально, мезоперитонеально или экстраперитонеально. Так, в двенадцатиперстной кишке серозная оболочка со всех сторон имеется только в самом начале и конце кишки, а на остальном протяжении только на её передней поверхности. Тощая и подвздошная кишка, поперечная и сигмовидная ободочная кишка имеют серозную оболочку по всей окружности, а восходящая и нисходящая ободочная кишка не имеют серозной оболочки на задней стенке. Ширина внебрюшинной части у восходящей и нисходящей ободочной кишки индивидуально весьма вариабельна и колеблется в пределах от 12 до 55 мм, наиболее часто восходящая ободочная кишка имеет ширину внебрюшинной стенки от 24-32 мм, нисходящая ободочная кишка - 20-35 мм. В пределах брыжеечного края тощей и подвздошной кишки пространство между листками брюшины заполнено жировой клетчаткой. Ширина брыжеечного края составляет: в начальном отделе кишки - в среднем, 15,00±0,20 мм с колебаниями от 13 до 17 мм, в середине тонкой кишки - 15,90±0,20 мм с колебаниями от 14 до 18 мм, а в конечном отделе подвздошной кишки она увеличивается до 20,4±0,5 мм с колебаниями от 16 до 24 мм. Данные о толщине стенки отделов тонкой кишки представлены в табл. 1. Из трех отделов тонкой кишки более толстую стенку имеет двенадцатиперстная кишка. При этом самая толстая её часть - верхняя горизонтальная - за счет наибольшей толщины подслизистой основы. По длине двенадцатиперстной кишки толщина стенки уменьшается, но остается существенно толще таковой тощей и подвздошной кишки. Толщина подслизистой основы и мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки также превышает аналогичные параметры тощей и подвздошной кишки. Все параметры стенки тощей и подвздошной кишки мало изменяются и остаются стабильными на всем протяжении. Такая разница обусловлена разницей в толщине мышечной оболочки на уровне лент и между лентами (превышение почти в 2 раза). Что касается разницы в толщине подслизистой основы, то она незначительна и находится на уровне нескольких десятков микрометров между участками на уровне лент и между лентами. Обращают на себя внимание значительные индивидуальные различия в толщине стенки ободочной кишки, которые выражаются в 2-3-кратном превышении максимальных значений над минимальными (см. табл. 2). Обсуждение полученных данных. При обсуждении полученных данных и определении их прикладного значения следует выделить, прежде всего, макромикроскопические и морфометрические особенности подслизистой основы. Именно этот слой стенки кишки является главным при применении микрохирургических кишечных швов [3, 7]. От его сшивания зависят прочность шва, раннее слипание краев и срастание слизистой оболочки без её сшивания и, следовательно, без некроза в зоне шва [7]. Полученные данные показали, что подслизистая основа на всем протяжении тонкой и ободочной кишки имеет значительную плотность в расположении соединительнотканных волокон, хорошо кровоснабжается, имеет толщину у тощей и подвздошной кишки в среднем более 200 мкм, у ободочной кишки - более 300 мкм. Такая толщина и плотность основы позволяют накладывать микрошвы как отдельно на подслизистую основу, так и вместе со сшиванием мышечной оболочки [1, 3, 7]. Особо следует учитывать повышенную толщину подслизистой основы верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки [5]. Что касается ободочной кишки, то главными особенностями её строения, имеющими значение при наложении микрохирургических швов, являются: широкий диапазон различий в толщине её стенки, разница в толщине мышечной оболочки на уровне лент и между лентами, отсутствие серозной оболочки на задней стенке восходящей и нисходящей ободочной кишки [4, 8]. Таким образом, особенности строения и морфометрические параметры подслизистой основы тонкой и ободочной кишки обеспечивают возможность её изолированного сшивания микрохирургическими швами. Стенка ободочной кишки и её мышечная оболочка имеют разные морфометрические параметры толщины на уровне мышечных лент и между лентами, что следует учитывать при наложении микрохирургических швов.

About the authors

I. I. Kagan

Orenburg State Medical University

Email: kaganil@mail.ru
S. S. Mikhailov Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy

A. A. Tretyakov

Orenburg State Medical University

Email: Anatoly-tretyakov@mail.ru
S. S. Mikhailov Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy

V. K. Yesipov

Orenburg State Medical University

Email: k_osuergery@orgma.ru
S. S. Mikhailov Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy

D. Yu. Konovalov

Orenburg State Medical University

Email: k_LD.onco@orgma.ru
S. S. Mikhailov Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy

S. N. Lyashchenko

Orenburg State Medical University

Email: k_topanatom@orgma.ru
S. S. Mikhailov Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy

References

Supplementary files