COMPUTED TOMOGRAPHY ANATOMY OF THE RETROPERITONEAL SPACE IN THE NORM AND AFTER NEPHRECTOMY

Full Text

Использование современных методов визуализации (компьютерной и магнитнорезонансной томографии) позволяет получать высококачественные прижизненные изображения анатомических структур живого человека, имеющие принципиальное сходство с фронтальными замороженными срезами Н. И. Пирогова [3, 6]. Изучением возможностей использования компьютерной томографии для исследования забрюшинного пространства (ЗП) занималисьА. Б. Бочкарев, S. L. Lee и соавт., M. Scialpi, T.Tакаhаshi [1, 12, 16, 18]. Опухолям забрюшинного пространства, составляющим 6-8% от всех новообразований, а у детей эти значения достигают 30%, посвящены исследования [2, 4, 5, 10, 14]. Единичны работы, посвященные изменениям компьютерно-топографической анатомии после оперативных вмешательств [7, 8, 9, 11, 13, 15, 17]. Материал и методы. Настоящее исследование основано на изучении и анализе компьютерных томограмм (КТ) 140 пациентов без патологии органов и структур живота и 105 больных раком почек. Всем было проведено исследование на мультиспиральном компьютерном томографе «LightSрeed RT16» (Generаl Eleсtriс, США) в рентгеновском отделении Оренбургского областного клинического онкологического диспансера и «SОMАTОM SРIRАL HР» (Hewlett Раскаrd, США) Центральной больницы Оренбургского района. Возраст пациентов без патологии составил от 20 до 75 лет, из них в I периоде зрелого возраста было 35 наблюдений, во II периоде - 60 обследованных и 45 человек относились к пожилому возрасту. Распределение по полу было следующим: мужчин - 65 (46%), женщин - 75 (54%) человек. Среди 105 пациентов с опухолями почек было 56 мужчин (53,3%) и 49 женщин (46,7%). Возраст обследуемых составлял от 33 до 77 лет. Средний возраст составил 57,9 года. Исследования пациентов в послеоперационном периоде выполняли через 14 сут, 1 мес, 6 мес и 1 год после операции. Обработку компьютерных томограмм проводили с помощью рабочей станции врача «EаsyVisiоn 4.4» и программ просмотра изображений e-Film и RаdiАnt в формате DIСОM. Все полученные количественные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием параметрических и непараметрических критериев, проверки нормальности распределения. Результаты исследования. Высота ЗП справа в среднем составила 193,2±25,5 мм, слева - 203,4±27,1 мм. Средние показатели площади ЗП справа и слева колебались в пределах от 18,7±2,6 до 65,6±8,1 см2 на уровне TXI-LII, до 29,1±4,2 см2 на уровне LV. На основе данных по высоте и площади стало возможным вычисление объема ЗП и совокупного объема его клетчаточных пространств. Измерения показали, что средние значения обоих этих показателей во всех возрастных группах имеют тенденцию к увеличению с возрастом (табл. 1, 2). Изучение клетчаточных слоев показало, что забрюшинный клетчаточный слой на КТ начинает определяться с уровня LI и перестает визуализироваться на уровне LV. Толщина забрюшинного клетчаточного слоя нарастает в дистальном направлении, составляя в среднем 7,2±0,3 мм. Его длина в среднем была равна 107,2±5,8 мм. Измерение толщины околопочечного клетчаточного слоя впереди и позади почки на уровне обоих полюсов и ворот почки выявило, что слева толщина околопочечной клетчатки больше как кпереди от почки, так и позади нее. Её толщина с возрастом нарастает. У людей обоего пола в I периоде зрелого возраста толщина наименьшая, во II периоде зрелого возраста её параметры увеличиваются, а максимума она достигает в пожилом возрасте и у мужчин, и у женщин. Средние значения толщины позадипочечной части околопочечного слоя с обеих сторон больше, чем толщина предпочечной части. Средняя толщина околопочечной клетчатки впереди почки составила 6,0±0,5 мм, позади - 6,5±0,4 мм. Визуализация околоободочного клетчаточного пространства достаточно сложна. У пациентов в I периоде зрелого возраста справа оно определяется в 29% ив 50% наблюдений слева. Во II периоде зрелого и пожилом возрастных периодах частота встречаемости околоободочного клетчаточного пространства составляет справа 38%, слева - 80%. Скелетотопически оно может располагаться в пределах с уровня LI по LIV. Морфометрия околоободочного клетчаточного пространства показала, что его переднезадний размер в среднем составил 6,2±0,5 мм, боковой - 24,8±4,9 мм. Кроме перечисленных, в ЗП имеется еще один клетчаточный слой - позадипанкреатический. Он занимает самое переднее положение в ЗП, ограничен задней поверхностью капсулы поджелудочной железы спереди и предпочечной фасцией сзади. Выше и ниже поджелудочной железы слой сохраняет свою структуру, но становится тоньше. На этих уровнях передней границей слоя становится париетальный листок брюшины, задняя граница неизменна - предпочечная фасция. Латеральной границей клетчаточного слоя служит позадиободочная фасция. Наиболее отчетливо позадипанкреатическая клетчатка визуализируется на уровне TХII-LI. Измерения толщины позадипанкреатического клетчаточного пространства показали, что наименьшие значения в области головки железы, где оно прилежит к нижней полой вене и составляет в среднем 2,8±0,4 мм. В области хвоста железы её толщина колебалась в пределах 2-6 мм при среднем значении 3,80±0,20 мм. Наиболее выражено пространство в области перешейка поджелудочной железы, где оно составило в среднем 9,5±0,8 мм при диапазоне 5-18 мм. На аксиальных компьютерных томограммах были изучены прижизненная анатомия и топография почек. На уровне почечных ворот форма среза почки может быть овальной (57,8% наблюдений), округлой (28,1% обследованных) и треугольной (14,1% случаев). Морфометрия ворот почек показала, что справа их можно охарактеризовать как узкие и длинные, а слева - как широкие и короткие. Особый интерес вызывает пространственное положение почек. По высоте правая и левая почки расположены неодинаково. В 69,4% наблюдений левая почка расположена выше правой, в 13,6% случаев верхний полюс правой и левой почки находился на одном уровне и у 17% пациентов - правая почка была выше левой. Разница в высоте между почками составила от 7 до 23 мм, в среднем - 15,3±3,8 мм. Для характеристики пространственного положения почек во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях были измерены углы наклона их осей. Результаты измерений представлены в табл. 3. Возможности визуализации надпочечников были различны в трех возрастных периодах - I и II периодах зрелого и пожилом. В первом периоде надпочечники определяются в 92% случаев, во втором - во всех наблюдениях, а у людей пожилого возраста - в 97%. Справа надпочечник визуализируется хуже, чем слева. На КТ оба надпочечника могут иметь пять форм: овальную, уплощенную, треугольную, У-образную и неправильную. Все КТ-срезы надпочечников располагались на уровне от ТhX до LII. Длина правого надпочечника колеблется от 13 до 45 мм при среднем значении 25,8±4,1 мм. Толщина правой железы в среднем составила 6,8±0,4 мм (диапазон значений 3-20 мм), средняя высота - 19,2±2,8 мм (диапазон 10-50 мм). Размеры левого надпочечника не имеют значимых различий с таковыми правого. Так, длина левой железы в среднем составляет 23,5±3,9 мм при размахе вариант от 10 до 39 мм, её толщина колеблется от 3 до 19 мм, ее среднее значение составило 8,7±0,7 мм. Аксиальные КТ позволяют изучить синтопию обоих надпочечников. Расстояние между печенью и надпочечником составило 5,1±0,4 мм. Толщина жировой прослойки между правым надпочечником и диафрагмой на компьютерных томограммах в среднем составляет 6,9±0,7 мм. Между нижней полой веной и правым надпочечником толщина прослойки равна 3,10±0,04 мм. Расстояние между правым надпочечником и почкой равно 14,8±1,6 мм. Железа во всех случаях занимала положение кпереди и медиально от почки. Левый надпочечник на КТ всегда располагался рядом с задней поверхностью поджелудочной железы. Изучение взаимоотношений этих органов показало, что их контуры находятся в непосредственной близости друг от друга, разделяясь жировой прослойкой толщиной 6,60±0,10 мм. Толщина диастаза между левой надпочечной железой и аортой составила 10,4±0,8 мм. По отношению к левой почке левый надпочечник на КТ может располагаться кпереди и медиально или кпереди и латерально от нее. Железа и почка разделены жировой клетчаткой со средней толщиной 14,0±1,1 мм. Пациентам с раком почки была выполнена радикальная нефрэктомия на соответствующей стороне. Пациентам с раком почки была выполнена радикальная нефрэктомия на соответствующей стороне. После правосторонней нефрэктомии удаленный объем ЗП замещается смещенными органами и структурами (рис. ): • кзади восходящей ободочной кишкой на расстояние от 79,3 мм на уровне LI до 37,8 мм на уровне LV и вверх до уровня TХII, при P=0,001; • кзади (дорсально) головкой поджелудочной железы на расстояние от 17,1 мм на уровне LII до 25,4 мм на уровне TХII, при P=0,001; • кзади нижней полой веной на расстояние от 12,4 мм на уровне TХII при P=0,001 до 3, 1 мм на уровне LI при P=0,01; • кзади нисходящей частью двенадцатиперстной кишки на расстояние от 28,1 мм на уровне TХII (P=0,05) до 49,4 мм на уровне LI (P=0,001); • медиально правой долей печени от 7,9 мм на уровне TХI до 13,0 мм на уровне LI, при P=0,05. После левосторонней нефрэктомии дефект забрюшинного пространства был замещен (рис. ): • нисходящей ободочной кишкой, смещенной кзади на расстояние от 46 мм на уровне LIV до 66,1 мм на уровне TХII при P=0,001; • телом и хвостом поджелудочной железы, смещенными кзади и медиально; при этом тело железы было смещено кзади на расстояние от 10 мм на уровне LII до 25,4 мм на уровне TХII, одновременно хвост железы был смещен дорсально на расстояние от 40,7 мм на уровне TХII до 56,2 мм на уровне LII (P=0,001) и медиально на расстояние 12,7 мм на уровне LI (P=0,01); • селезенкой, смещенной медиально на расстояние от 12,5 мм на уровне TХI; на других уровнях смещение селезенки статистически незначимо. Обсуждение полученных данных. Для забрюшинного пространства у людей зрелого и пожилого возраста характерны диапазоны различий, выражающиеся в значительном колебании высоты боковых отделов ЗП, величины его площадей поперечных сечений разных уровней и общего объема. Площадь ЗП на поперечном срезе минимальна в надпочечной части, далее она нарастает и становится максимальной в почечной части и изменяется в подпочечной части в сторону уменьшения. Возрастная динамика анатомо-метрических параметров ЗП и его структур характеризуется существенным нарастанием значений от I ко II периоду зрелого возраста с сохранением или незначительным изменением этих показателей в пожилом возрасте. Отдельные авторы [12] отмечают, что, кроме традиционных, можно выделить забрыжеечный слой, започечный и межфасциальный. На наш взгляд, к традиционным следует добавить позадипанкреатическую и околонадпочечниковую клетчатку. Для голотопии левой и правой почек характерны: выраженная билатеральная асимметрия с основным вариантом вышерасположенной левой почки, а также равноуровневым расположением и даже вышестоящей правой почкой; сложное направление оси каждой почки вниз, вперед и латерально. Синтопию надпочечников определяют: различия в синтопии правого и левого надпочечников, при которых правый надпочечник контактирует с печенью, правой почкой и правой поясничной частью диафрагмы, а левый - с хвостом поджелудочной железы, левой почкой и левой поясничной частью диафрагмы; частое наличие жировой клетчатки между нижней поверхностью надпочечников и верхним полюсом почек, толщина которой может достигать 40 мм. Общий анализ динамики изменений после правосторонней нефрэктомии демонстрирует основной вектор смещения дорсально и медиально со смещением органов краниально. Это в полной мере относится к печени, двенадцатиперстной кишке, головке поджелудочной железы и восходящей ободочной кишке, нижней полой вене. Аналогичные изменения характерны для тела и хвоста поджелудочной железы, селезенки, нисходящей ободочной кишки при левосторонней нефрэктомии. В литературе встречаются отдельные работы по изменениям в топографии органов брюшной полости, однако авторы ограничиваются только общими описаниями, без детализации и морфометрии. Так, ряд авторов [8, 9, 15] описывают смещение печени после правосторонней нефрэктомии в ложе удаленной почки. Головка поджелудочной железы после правосторонней нефрэктомии смещается дорсально и латерально, двенадцатиперстная кишка - дорсально. Данное описание не соответствует нашим данным, которые на основе морфометрии доказывают медиальное смещение. Изменение топографии органов после левосторонней нефрэктомии совпадает с полученными результатами других авторов [8, 9, 15], но дополняет их морфометрическими параметрами смещений. Об изменении топографии органов в каудальном направлении авторы не сообщают. Полученные сведения расширяют представление о прижизненной анатомии и топографии забрюшинного пространства в норме и после выполнения радикальных нефрэктомий.

About the authors

S. N. Lyashchenko

Orenburg State Medical University

Email: serglyashenko@mail.ru
S. S. Mikhailov Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy

S. V. Chemezov

Orenburg State Medical University

Email: рrоf_сhemezоv@mаil.ru
S. S. Mikhailov Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy

D. N. Lyashchenko

Orenburg State Medical University

Email: lyaschenkod@mail.ru
Department of Human Anatomy

Yu. V. Safronova

Orenburg State Medical University; Orenburg Regional Cinical Oncology Dispensary

Email: juliа_mоninа@mаil.ru
S. S. Mikhailov Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy

References

Supplementary files