COMPUTED TOMOGRAPHY PROJECTION ANATOMY OF THE THORACIC VERTEBRAE IN JUSTIFICATION OF A ACCESS IN MINI-THORACOTOMY IN INDIVIDUALS WITH DIFFERENT SHAPE OF THE THORAX

Full Text

Современные методики изучения прижизненной анатомии органов и структур имеют значительные клинические перспективы [6]. Новый виток в прижизненном анатомическом изучении человека связан с открытием методов компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [4, 7]. Компьютерно-томографические исследования позволяют с математической точностью определять различные структуры, прижизненно изучать анатомию и топографию органов грудной клетки. Ряд авторов изучали КТ-анатомию заднего средостения, грудного отдела пищевода, трахеи и ее бифуркации в норме и при деформации грудной клетки [1-3, 8, 10], при этом проекционная КТ-анатомия грудной клетки не описана. В ряде работ КТ используется для обоснования доступа к органам грудной полости, так для доступа к заднему средостению с помощью КТ построили математическую модель и определили оптимальный угол укладки пациента на операционном столе при различных формах грудной клетки [8]. При наличии периферических образований лёгкого более 1 см, регистрируемых на компьютерных томограммах, по данным некоторых авторов [9] следует выполнять миниторакотомный доступ после разметки проекции опухоли на коже межреберий. Широкое использование в диагностике заболеваний легких и органов средостения КТ позволяет не только топически точно определить патологический очаг, но и оптимизировать доступ к нему, индивидуализировать локализацию и длину будущей мини-торакотомии. Работ, использующих комплекс данных прижизненной анатомии для определения оптимального трансторакального мини-доступа при различных патологических процессах в лёгких и средостении, не найдено. Материал и методы. Объектом исследования являлись 120 пациентов без патологии органов грудной клетки. Возраст обследованных составил от 20 до 75 лет. Все пациенты по форме грудной клетки были распределены на три группы. С мезоморфной было 58 человек, с брахиморфной - 38, в 24 случаях имела место долихоморфная форма грудной клетки. Всем пациентам выполняли компьютерную томографию на спиральном томографе «Siemens Somatom Emotion» (Siemens, Германия). Измерения проводили на фронтальных и аксиальных срезах с использованием стандартных линий грудной клетки, при помощи компьютерных программ PhilipsDICOMViewer, DicomWorks и E-film. Форму грудной клетки оценивали по индексу ширины грудной клетки и величине эпигастрального угла. Индекс более 140 характеризует брахиморфную грудную клетку, менее 130 - долихоморфную грудную клетку, 130-140 - мезоморфную грудную клетку. Эпигастральный угол более 92º соответствовал брахиморфной грудной клетке, 88-92º - мезоморфной и менее 88º - долихоморфной. Все полученные количественные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием параметрических и непараметрических критериев проверки нормальности распределения. Достоверность различий параметрических количественных данных оценивали по критерию Стьюдента. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «ОрГМУ» Минздрава России, протокол № 118 от 28.04.2015 г. Результаты исследования. Учитывая сложность в определении межреберья, которое находится в прямой проекции патологического очага, в котором необходимо выполнить мини-торакотомию, изучали проекцию ребер и межреберных промежутков на грудные позвонки в диапазоне от задней подмышечной до среднеключичной линии. Для каждой формы грудной клетки на серийных срезах от апертуры до купола диафрагмы прослеживали ход и порядковый номер ребер и межреберий с двух сторон с привязкой к уровню середины тела каждого грудного позвонка с TIII В результате исследования при долихоморфной форме грудной клетки были получены проекции на середину тела каждого грудного позвонка по четырем линиям грудной клетки (табл. 1, рисунок, а). При изучении проекционной анатомии ребер и межреберных промежутков у людей с долихоморфной формой грудной клетки выявлена закономерность: номер межреберья соответствует порядковому номеру грудного позвонка минус 4 по средней ключичной линии, минус 3 - по передней подмышечной линии, минус 2 - по средней подмышечной линии и минус 1 - по задней подмышечной линии. Результаты изучения проекции ребер и межреберных промежутков по условным линиям на тела грудных позвонков у людей с мезоморфной формой грудной клетки представлены в табл. 2 и на рисунке, б. Для проекционной анатомии ребер и межреберных промежутков у людей с мезоморфной формой грудной клетки характерно: номер межреберья получают следующим путем - порядковый номер грудного позвонка минус 3-4 по средней ключичной линии, порядковый номер минус 2-3 - по передней подмышечной линии, минус 1-2 - по средней подмышечной линии и минус 1-2 - по задней подмышечной линии. У людей с брахиморфной формой отмечается наиболее горизонтальный ход ребер с наименьшим углом наклона. Проекция по условным линиям грудной клетки представлена в табл. 3 (см. рисунок, в). Для нахождения межреберья у представителей с брахиморфной формой грудной клетки необходимо руководствоваться следующим правилом: порядковый номер грудного позвонка минус 2-3 по средней ключичной линии, порядковый номер минус 1-2 - по передней и средней подмышечным линиям и соответствие номера позвонка и ребра или минус 1 - по задней подмышечной линии. Проводя сравнение трех форм строения грудной клетки, следует отметить, что в проекционной анатомии пациентов с брахиморфной формой отмечается разница в одно ребро или одно межреберье в сравнении с мезоморфной формой и на 2 ребра или 2 межреберья при сравнении с долихоморфной формой грудной клетки. Также можно заметить, что на аксиальных томограммах лиц с брахиморфной формой грудной клетки определяются 3-4 ребра, что отличается от аксиальных срезов при мезоморфной и долихоморфной формах грудной клетки, где видны 4-5 и 5-6 ребер соответственно. Количество ребер на аксиальном снимке может быть одним из критериев определения формы грудной клетки. Обсуждение полученных данных. Определение уровня выполнения торакотомии по высоте - достаточно сложная задача. Большинство хирургов выполняют эту операцию на уровне четвертого-пятого межреберья по передней подмышечной или среднеключичной линиям [3, 5, 9]. Однако точное определение уровня патологического процесса и выполнение мини-торакотомии в прямой проекции очага позволит минимизировать разрез и получить хороший результат [7]. Определить порядковый номер ребра и межреберья на аксиальном срезе сложно, но верифицировать уровень грудного позвонка просто. После проведенного исследования, зная уровень позвонка и форму строения грудной клетки, можно легко определить порядковый номер межреберья. Таким образом, в проекции ребер и межреберных промежутков на тела грудных позвонков имеются существенные различия, которые необходимо учитывать при индивидуализации мини-торакотомии. Большая часть доступов выполняются в проекции передней подмышечной линии, что позволяет рекомендовать для практических хирургов формулу - порядковый номер грудного позвонка минус 3 = доступ в межреберье (долихоморфная форма строения грудной клетки), порядковый номер грудного позвонка минус 2 (3) = доступ в межреберье (мезоморфная форма строения грудной клетки), порядковый номер грудного позвонка минус 1 (2) = доступ в межреберье (брахиморфная форма грудной клетки).

About the authors

S. N. Lyashchenko

Orenburg State Medical University

Email: serglyashenko@mail.ru
S. S. Mikhailov Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy

O. M. Abramzon

Orenburg State Medical University

Email: aom56@mail.ru
Department of General Surgery

A. V. Zaloshkov

Orenburg State Medical University

Email: zaloshkovartem@mаil.ru
Department of General Surgery

References

Supplementary files