MACRO-MICROSCOPIC STRUCTURE AND MICROTOPOGRAPHY OF CALCANEAL (ACHILLES) TENDON

Full Text

В структуре травм опорно-двигательного аппарата на долю повреждений сухожилий приходится до 20% случаев, среди которых значительное место занимают травмы пяточного сухожилия, являющегося самым крупным сухожилием человека [4, 5]. При разрывах сухожилия основным оперативным приемом является наложение сухожильного шва[1]. Многочисленные макрохирургические способы сухожильного шва в незначительной степени учитывают макромикроскопические особенности строения и микротопографии сухожилия, что связано, прежде всего, с практически полным отсутствием соответствующих данных. Это тем более ощутимо на фоне значительного количества работ по макроскопической анатомии и тонкому микроскопическому строению сухожилия вплоть до ультраструктурного уровня [2, 3]. Изучение строения и микротопографии пяточного сухожилия на макромикроскопическом уровне необходимо для обоснования и разработки прежде всего микрохирургических сухожильных швов и других приемов оперирования на сухожилиях. В связи со сказанным, целью работы является получение новых данных по особенностям макромикроскопического строения и микротопографии пяточного сухожилия. Материал и методы. Материалом исследования послужили пяточные сухожилия, ампутированные по медицинским показаниям и отчлененные в момент травмы конечности людей. Разрешение на исследование одобрено этическим комитетом Оренбургского государственного медицинского университета (протокол № 38 от 01.04.16 г.). Материал получали в патологоанатомических отделениях лечебных учреждений г. Оренбурга. Исследовано 23 пяточных сухожилия оперированных пациентов (20 мужчин, 3 женщины) в возрасте от 18 до 80 лет, в среднем 45,8 лет. Каждое сухожилие иссекали вместе с окружающими фасциями и жировой клетчаткой от зоны мышечно-сухожильного перехода до места прикрепления к пяточной кости. Сухожилия изучали гистотопографическим методом. Готовили поперечные срезы сухожилия толщиной 20-30 мкм на уровне его начала, в средней и нижней третях. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. Всего изготовлено 110 гистотопограмм, изучение которых проводили при 8-, 16-, 32-кратных увеличениях под стереоскопическим микроскопом МБС-10 (ЛОМО, Россия). Оценивали форму и площадь поперечного сечения, микроскопическое строение парасухожильных тканей, внутреннюю микроструктуру сухожилия, количество волокон, их форму, размеры, ориентацию в сухожилии. Результаты исследования. Зона перехода «мышца - сухожилие» имеет ряд особенностей. Сухожильные волокна отходят от мышечной части большими группами. Нет плавного перехода, не обнаружены переходные зоны (рис. 1). На всем протяжении сухожилие было сплющено в переднезаднем и вытянуто в поперечном направлении, имея различные формы поперечного сечения. Размеры и площадь поперечного сечения приведены в табл. 1. Микроскопическое строение сухожилия отличается четкой организацией (рис. 2). Волокна расположены компактно, расстояние между ними от 0,1 до 0,2 мм. Они тесно прилегают друг к другу и имеют неправильную форму поперечного сечения: прямоугольную, трапециевидную, треугольную, ромбовидную, звездчатую, V-образную, форму параллелограмма и пр. На исследованном материале не встречалось правильных форм (круглых или овальных) поперечных сечений компактно расположенных сухожильных волокон. По площади поперечного сечения волокна пяточного сухожилия можно визуально разделить на крупные, средние и мелкие. Среднее количество волокон в месте отхождения сухожилия от мышцы в его средней и нижней третях указано в табл. 2. Структура пяточного сухожилия имеет определенную закономерность распределения видов волокон. Так, по периферии расположены волокна среднего диаметра, центральная часть сухожилия выполнена крупными волокнами. Мелкие волокна расположены «гнездно» мелкими пучками, как правило, хаотично. Поверхность сухожилия покрыта эпитендинием, представляющим собой тонкую оболочку, прослеживаемую по всей поверхности сухожилия (рис. 3). Эпитендиний плотно спаян с тканью самого сухожилия. Паратендиний же состоит из нескольких вплотную прилежащих друг к другу соединительнотканных слоев - от 3 до 6, не связанных с эпитендинием. Собственная фасция голени, покрывая сухожилие, непосредственно контактирует с паратендинием, повторяя форму сухожилия по его задней и боковым поверхностям. Между эпитендинием и паратендинием имеется тонкое щелевидное пространство. Паратендиний покрывает сухожилие на всем протяжении по его дорсальной и боковым поверхностям. В верхней трети он продолжается вентрально на мышечное брюшко в виде перемизия. В средних и нижних отделах сухожилия наружные слои паратендиния вентрально образуют внешнюю оболочку жировой подушки Кегера, а внутренние отростки паратендиния разделяют внутреннее пространство этой подушки на отдельные ячейки, придающие жировой подушке структуру пчелиных сот (см. рис. 3). Ячейки заполнены жировой тканью. В жировой подушке расположены кровеносные сосуды: артерии и вены диаметром до 0,5 мм, участвующие в кровоснабжении сухожилия. Площадь поперечного сечения жировой подушки составила 84,6-105 мм². Обсуждение полученных данных. В большинстве исследований структура пяточного сухожилия представлена схематично, а само сухожилие по описаниям имеет «кабельное» строение. Как оказалось, подобные данные значительно отличаются от реальной картины, полученной на поперечных гистотопограммах сухожилия. В зоне мышечно-сухожильного перехода сухожильные волокна отходят от мышечной части большими группами, отсутствуют переходные участки. При изучении гистотопограмм пяточного сухожилия обнаружена вариабельность его внутренней структуры. По площади поперечного сечения их можно разделить на три вида: крупные, средние и мелкие. В расположении сухожильных волокон подмечены некоторые особенности: средние волокна сосредоточены преимущественно по периферии сухожилия, а крупные - в центральной части, мелкие волокна имеют гнездное расположение. Последние возможно являются концевыми отделами сухожилий подошвенной или третьей камбаловидной мышц, которые вплетаются в пяточное сухожилие [2, 4, 5]. Как общее количество волокон, так и число волокон различных размеров различалось на протяжении сухожилия. Это свидетельствует о том, что сухожильные волокна на протяжении сухожилия способны делиться и сливаться между собой, что противоречит кабельной теории его строения [2]. Вентрально в проксимальных отделах паратендиний продолжается на мышечное брюшко в виде перемизия, в средних и нижних отделах наружные листки его образуют внешнюю оболочку жировой подушки Кегера, а внутренние отростки паратендиния разделяют ее пространство на отдельные ячейки, придающие жировой подушке структуру «пчелиных сот». Особенности анатомической структуры, жировой подушки, её форма и строение не отражены в литературе по анатомии и гистологии тканей опорнодвигательного аппарата. Можно предполагать, что она играет роль в натяжении и скольжении сухожилия, его кровоснабжении, выполняет защитную функцию [4]. Между эпитендинием и паратендинием имеется тонкое щелевидное пространство, которое позволяет им скользить относительно друг друга. Встречающееся в литературе утверждение, что рыхлая соединительная ткань паратендиния проникает между пучками сухожильных волокон, где называется эндотендинием [2], не нашла подтверждения в наших исследованиях. Эндотендиний скорее является продолжением эпитендиния с имеющимися в нем сосудами. Собственная фасция голени и её глубокий листок, покрывая сухожилие, непосредственно контактируют с паратендинием, повторяя форму сухожилия по его задней поверхности. Имеющееся между ними пространство обеспечивает скольжение сухожилия совместно с паратендинием относительно собственной фасции. Таким образом, макромикроскопическое строение пяточного сухожилия отличается четкой организацией, состоящей в тесном прилегании друг к другу вариабельных по форме и размерам сухожильных волокон, определенной архитектоникой их расположения. Общее количество сухожильных волокон и соотношение их разных видов на протяжении сухожилия может изменяться, что свидетельствует о возможности слияния и деления сухожильных волокон на протяжении сухожилия. Наличие тонких щелевидных пространств между эпитендинием и паратендинием, паратендинием и собственной фасцией голени обеспечивает скольжение пяточного сухожилия относительно паратендиния и фасции. Клетчаточное пространство, расположенное вдоль передней поверхности пяточного сухожилия (жировая подушка Кегера), ограничено листками собственной фасции голени и наружным слоем паратендиния, внутренние отростки которого разделяют жировую ткань на отдельные дольки.

About the authors

A. M. Guryanov

Orenburg State Medical University

Email: guryanna@yandex.ru
Department of Traumatology, Orthopedics and Military Field Surgery

V. V. Ivlev

Orenburg State Medical University

Email: vladis.iwlev2015@yandex.ru
S. S. Mikhailov Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy

References

Supplementary files