MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF RIGHT ATRIUM AND INTERATRIAL BUNDLE: CLINICAL SIGNIFICANCE

全文:

Разработка новых методов лечения в интервенционной аритмологии требует более подробного изучения морфологических особенностей правого предсердия, так как уточненные данные о строении и топографии расположенных в нем структур проводящей системы сердца имеют решающее значение для успешного хирургического лечения нарушений ритма [9]. До настоящего времени остается открытым вопрос о наиболее оптимальном месте имплантации электрода в правое предсердие (ПП) для постоянной электрокардиостимуляции. При традиционном методе имплантации электрод проводится через верхнюю полую вену (ВПВ) и устанавливается в область ушка ПП [1], что увеличивает время возбуждения желудочков [10] и повышает риск развития хронической фибрилляции предсердий [11]. Более физиологичным способом считается предложенный недавно метод стимуляции миокарда из области перехода межпредсердного пучка (МПП) [6, 7]. Однако для успешного позиционирования электрода в область МПП необходимо более точное представление о его анатомических характеристиках и топографии [2]. В изученной литературе эти данные представлены недостаточно полно, а некоторые сведения имеют противоречивый характер [3, 5]. Целью настоящего исследования явилось выявление морфометрических особенностей ПП и МПП применительно к разным техникам имплантации электрода для проведения предсердной электрокардиостимуляции. Материал и методы. Проведено исследование сердца (n=84) 48 мужчин и 36 женщин зрелого и пожилого возраста, умерших в городских больницах Санкт-Петербурга от причин, не связанных с заболеваниями и ранениями сердца и переданных для исследования на кафедру клинической анатомии и оперативной хирургии им. проф. М. Г. Привеса ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (заключение этического комитета ПСПбГМУ № 35 от 05.09.2016 г.). В качестве методов исследования использовали морфометрию общих размеров предсердия и его структур на фиксированных препаратах, на срезах сердца, изготовленных методом эпоксидной пластинации, а также на силиконовых слепках камер сердца, полученных коррозионным методом [4]. Измерения проводили методом макро- и микроскопии с использованием бинокулярного стереомикроскопа МБС-2 (Госсоюззавод, СССР), налобной стереоскопической лупы и миллиметровой линейки, а также в программе U-Tools. Размеры предсердия определяли в самых широких его участках. Диаметры сосудов (D, мм) вычисляли по измеренной линейкой длине окружности сегмента сосуда, рассеченного в продольном направлении и развернутом на плоскости, по формуле: D=L/π, (1) где L - длина окружности сосуда (мм); π - константа 3,1415. Объем ПП вычисляли по формуле объема вытянутого эллипсоида: VП = 1/6 π A×B×C, (2) где π - константа 3,1415; A - поперечный размер предсердия (см); В - верхне-нижний размер (см); C - переднезадний размер (см). Дополнительно определяли расстояния от устья верхней полой вены (ВПВ) до верхушки ушка ПП и до МПП, расстояние от области МПП до вершины треугольника предсердножелудочкового узла (ПЖУ), расстояние от верхушки ушка ПП до вершины треугольника ПЖУ, расстояние от передневерхнего края овальной ямки (ОЯ) до области МПП. Выполняли статистическую оценку всех морфометрических параметров на предмет соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Шапиро- Уилка. Для описания количественных переменных в работе использованы среднее арифметическое значение и стандартное отклонение случайной величины. Оценку статистической значимости различий между средними значениями проводили с использованием t-критерия Стьюдента (при нормальном распределении признаков в выборке) и критерия Манна - Уитни (если признаки не подчинялись закону нормального распределения). Нулевую статистическую гипотезу отвергали при уровне значимости p<0,05. Результаты исследования. В зависимости от рельефа эндокарда и толщины миокарда в ПП выделены четыре зоны внутренней поверхности стенки сердца: 1) зона синуса полых вен, в которой отмечены слабовыраженный рельеф эндокарда и относительно толстый миокардиальный слой; 2) зона центральной части предсердия с наличием длинных гребенчатых мышц, радиально расходящихся от венечного синуса, между которыми в отдельных участках отмечено отсутствие миокарда; 3) зона правого ушка с большим количеством мелких трабекул, формирующих густую сеть, и небольшим миокардиальным слоем; 4) выходной отдел ПП, где наблюдается гладкая внутренняя поверхность эндокарда, а слой миокарда равномерно распределен и достигает максимальной толщины (рис. 1, а). Основные параметры ПП и изученных структур представлены в таблице. По результатам кардиометрии объем ПП у мужчин был в 1,19 раза больше такового у женщин (р<0,05), что обусловлено большими линейными размерами этой камеры у представителей мужского пола. При этом толщина передней, задней и правой стенок предсердия, а также верхней стенки в области синуса полых вен не имела существенных половых различий. МПП представляет собой широкий тяж предсердных миокардиальных волокон, переходящих с ПП на левое предсердие в передневерхней части МПП, впереди и выше ОЯ, в непосредственной близости к ВПВ (см. рис. 1, б). Толщина МПП (переднезадний размер) составила 5,1±0,7 мм у мужчин и 4,6±0,8 мм у женщин; ширина пучка (верхненижний размер) была 15,3±2,5 мм у мужчин и 13,1±2,7 мм у женщин. На всех исследованных препаратах сердца МПП формировался из миокардиальных волокон, исходящих от трех областей: от пограничного гребня, от передней стенки ПП и от МПП. Расстояние от ушка ПП до компактной части ПЖУ на вершине его треугольника (отрезок В) было больше расстояния от МПП до вершины треугольника ПЖУ (отрезок Г) в 1,61 раза у мужчин и в 1,47 раза у женщин (рис. 2, см. таблицу). Размеры ОЯ значительно варьировали, о чем свидетельствовали высокие значения коэффициента вариации этих параметров. В 24% случаев (20 сердец) ОЯ имела сглаженные края, что затрудняло измерение ее диаметров и определение расстояния до МПП. Обсуждение полученных данных. Исходя из рельефа эндокарда и толщины передней, задней, верхней и правой стенок ПП, с учетом того факта, что проведение электрического импульса осуществляется только по миокарду [12], можно предположить, что в зонах синуса полых вен и выходной части ПП, где мышечный слой расположен равномерно и имеет наибольшую толщину, возбуждение распространяется диффузно. Вне синуса, на передней, задней и правой стенках ПП и правого ушка мышечный слой формирует гребенчатые мышцы, которые играют роль магистральных пучков для проведения электрических импульсов до ПЖУ. Эти мышцы обособлены друг от друга хорошо видимыми на просвет небольшими участками стенки сердца, где миокард истончен или отсутствует. Полученные нами данные согласуются с результатами S. Y. Ho и соавт. [9], объяснявшими с морфологических позиций разную проводимость ПП в различных его участках. С учетом выделенных четырех зон внутренней поверхности ПП можно предположить, что имплантация электрода будет затруднена в зоне синуса полых вен и выходном отделе, где эндокард имеет гладкий рельеф, а в центральной части и правом ушке имеются благоприятные морфологические предпосылки для установки кардиостимулирующего электрода. По данным кардиометрии, расстояние от электрода, установленного в область МПП, до ПЖУ меньше, чем расстояние от электрода, имплантированного традиционным способом в верхушку ушка ПП, до ПЖУ. Поскольку во время кардиостимуляции электрический импульс распространяется от точки имплантации электрода по стенке предсердия с одинаковой скоростью [8], то можно предположить, что электрический импульс из области МПП будет достигать ПЖУ быстрее, чем из ушка ПП. Можно предположить, что при установке электрода в МПП в области МП время предсердно-желудочкового проведения импульса сократится, что будет снижать вероятность немотивированной электрокардиостимуляции желудочков. Кроме того, область МП располагается на пути нормального физиологичного распространения электрического импульса от ПП к левому, что может способствовать более оптимальному возбуждению обоих предсердий [10, 12]. По нашим данным, расстояние от правого края устья ВПВ до верхушки ушка ПП в 2,34 раза больше, чем расстояние от устья ВПВ до МПП (р<0,05). Следовательно, при позиционировании электрода через ВПВ в область МПП необходимо использовать стилет меньшей длины и с кривизной меньшего диаметра, чем для имплантации в ушко ПП. Из анализа полученных данных следует, что по морфометрическим параметрам имплантация электрода в область МПП является более предпочтительной, чем традиционная установка в область ушка ПП. Полученные данные должны учитываться кардиохирургами-аритмологами при проведении предсердной электрокардиостимуляции, а также сердечно-сосудистыми хирургами при проведении операций на сердце. Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования: Д. А. С., М. В. Д., Г. Г. Х. Сбор и обработка материала: Д. А. С., М. В. Д., Г. С. П., С. В. А., В. А. И., Г. Г. Х. Статистическая обработка данных: Д. А. С., Г. С. П. Анализ и интерпретация данных: Д. А. С., М. В. Д., Г. Г. Х. Написание текста: Д. А. С., М. В. Д., Г. Г. Х., С. В. А. Авторы сообщают об отсутствии в статье конфликта интересов.

作者简介

D. Starchik

I. P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: starchik@mail.ru
Department of Clinical Anatomy

M. Didenko

S. M. Kirov Military Medical Academy

Email: MaxDidenko@gmail.com
First Department and Clinic of Surgery

G. Pasenov

S. M. Kirov Military Medical Academy

Email: vrach1986@gmail.com
First Department and Clinic of Surgery

S. Aisayeva

S. M. Kirov Military Medical Academy

Email: natarovalana@gmail.com
First Department and Clinic of Surgery

V. Ivanov

I. P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: vit70iv@mail.ru
Department of Clinical Anatomy

G. Khubulava

S. M. Kirov Military Medical Academy

Email: ggkh07@rambler.ru
First Department and Clinic of Surgery

参考

补充文件