RETROPUBIC VENOUS COMPLEX

Full Text

В некоторых анатомических областях венозные образования до сих пор недостаточно подробно описаны. Одной из таких областей является зона лобкового симфиза. В этой области нечасто встречаются тяжелые осложнения, связанные с повреждением крупных сосудов. Поэтому операции в ней выполняются без особых опасений. Например, симфизиотомию, которая до сих пор используется как тазорасширяющая операция в некоторых странах Африки и Латинской Америки, выполняют амбулаторно под местной анестезией [5, 7]. При травмах переднего полукольца таза тазовые гематомы не являются типичным осложнением в отличие от травм заднего полукольца [2, 3]. Однако имеются сообщения, что, например, установление слингов при оперативном лечении стрессового недержания мочи (TVT) иногда осложняется тяжелым кровотечением на входе в позадилобковое пространство [8]. Есть указания, что при оперативном лечении лобковых разрывов следует опасаться ятрогенного повреждения позадилобкового венозного сплетения [2]. Иногда после операции аденомэктомии с использованием позадилобкового доступа в 1-14% случаев возникает остеит лобковых костей, причиной которого являются операционная травма и инфекция [6]. Описаны случаи остеомиелита лобковых костей после чреспузырной аденомэктомии у больных с сахарным диабетом [1]. Приведенные факты требуют более глубокого изучения венозной системы данного региона для понимания развития патологических процессов в позадилобковой области и объяснения возникновения осложнений, которые иногда встречаются при хирургических, акушерских, урологических вмешательствах и травмах. Цель данного исследования - описание венозных образований на задней поверхности симфиза и выявление морфологических образований, определяющих физиологическое направление движения крови по этим сосудам. Материал и методы. Работа выполнена на базе Новокузнецкого бюро судебно-медицинской экспертизы. Венозные образования на задней поверхности переднего тазового полукольца изучены на 48 нефиксированных трупах людей обоего пола, скончавшихся скоропостижно (таблица). Исследование проводили с целью установления причины смерти. Венозные образования выделяли методом анатомического препарирования. Определяли следующие параметры: тип (редуцированные или нередуцированные) и локализацию вен в позадилобковой области, наличие коммуникаций с предпузырным сплетением, диаметр вен у места слияния с более крупными венами (при наличии нескольких венозных стволов их диаметры суммировали), наличие или отсутствие бессосудистой зоны по задней поверхности лобкового симфиза; вена, в которую впадает позадилобковое венозное образование, очередность заполнения и направление движения инъекционного раствора в венах позадилобковой области; возможность ретроградного заполнения позадилобковых вен инъекционным раствором из вены впадения. Диаметр вен измеряли штангенциркулем. Источники и направление движения крови в венозных образованиях изучали в процессе Пол анатомического эксперимента, который заключался во введении окрашенного инъекционного раствора (5% черная техническая тушь) в лобковые кости через иглу Кассирского и в мышечные образования, прикрепляющиеся к лобковым костям. Заключение о наличии клапанов в венозных образованиях давали на основании ретроградной инъекции окрашенного раствора в вену соединения после лигирования всех других венозных притоков. В процессе анатомического исследования производили фотосъемку цифровой фотокамерой Rekam (Канада). Вычисляли средние величины количественных параметров и ошибку средних. Для установления связи между параметрами использовали метод непараметрической парной корреляции по Спирману с использованием компъютерной статистической программы Instat. Значимость различий полученных средних количественных показателей оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни и считали значимыми при P≤0,05. Результаты исследования. В 36 случаях из 48 (75%) по протяжению верхнезадней поверхности симфиза и верхних ветвей лобковых костей выявлено наличие венозных образований, состоящих из одного (25 случаев) или большего числа стволов (в 9 случаях - 2 ствола, в 2 случаях - 3 ствола). В 14 случаях (10 мужчин и 4 женщины) венозное образование не соединяло правую и левую стороны. Оно образовывалось на правой и левой стороне недалеко от симфиза в результате слияния под надкостницей ряда вен «волоскового» диаметра, которые на каждой стороне формировали вены, соединявшиеся с венозными магистралями паховых областей. Позади лобка в этих случаях имела место бессосудистая зона шириной от 2 до 5 см, которая наблюдалась в 13 случаях. Диаметр вен от истока к месту слияния постепенно увеличивался, составляя у соединения с магистральной веной в паховой области от 0,3 до 5 мм (справа - 1,19±0,15 мм, слева - 1,27±0,15 мм). Сравнение диаметра вен у мужчин и женщин показало, что значительного различия между ними нет: справа - 1,20±0,17 (n=34) и 0,91±0,08 (n=14) мм (P=0,5) соответственно; слева - 1,35±0,18 (n=34) и 0,85±0,14 мм (n=14) (n=0,07), но выявлялась тенденция к наличию более тонких вен у женщин, что было больше выражено слева. Установлена прямая корреляционная связь умеренной силы между длиной тела и диаметром вен (r=0,38; P=0,0004). В 12 случаях вена на верхнем крае лобка отсутствовала. В 10 случаях имелась вена, пересекающая симфиз посередине. Она также, как вена на верхнем крае лобка, могла начинаться на своей половине, не имея коммуникаций между правой и левой стороной. В 26 случаях (15 мужчин и 11 женщин) было отмечено наличие позадилобкового сплетения, располагавшегося поднадкостнично (рис. 1). В 14 случаях наличие сплетения сочеталось с наличием вены на верхнем крае лобка, ав 8 случаях - срединной вены. В 1 случае имелось сочетание венозного сплетения с верхней и срединной венами. Инъекция 5% раствора туши в губчатое вещество лобковых костей приводила к окрашиванию, в первую очередь, срединной вены и позадилобкового сплетения. Вена на верхнем крае лобка инъецировалась при инфильтрации окрашенным раствором мышц, прикрепляющихся к лобковым костям. Окрашенный раствор при этом двигался по направлению венозных магистралей, расположенных в глубоких слоях паховой области. В 15 случаях (8 мужчин и 7 женщин) выявлены соединительные вены между позадилобковыми венами и предпузырным сплетением. Окрашенный раствор по этим соединительным венам был способен распространяться в обоих направлениях, что свидетельствует об отсутствии в этих сосудах клапанного аппарата. Проведенный корреляционный анализ между наличием соединения с предпузырным сплетением и длиной тела, возрастом и полом не позволил установить значительной связи. Установлена корреляционная связь слабой силы между наличием соединения с предпузырным сплетением и женским полом (r=0,29, P=0,05). Корреляционная связь между женским полом и наличием позадилобкового сплетения слабая и не имеет статистической значимости (r=0,27, P=0,07). В 34 случаях (70,8%) вена на верхнем крае лобка справа соединялась с нижней эпигастральной веной (НЭВ), которая, в свою очередь, впадала в наружную подвздошную вену (НПВ) (рис. 2). В 10 случаях было отмечено соединение вены верхнего края лобка с запирательной веной (ЗВ). В 1 случае при наличии двух стволов один ствол соединялся с НЭВ, а другой - с ЗВ. В 1 случае было отмечено соединение непосредственно с НПВ. Слева в 37 случаях (77%) было отмечено соединение вены верхнего края лобка с НЭВ, причем при наличии двух стволов в 5 случаях один из стволов соединялся с НПВ. В 11 случаях обнаружено соединение с ЗВ, ав 1 случае - с НПВ. Ретроградное введение окрашенного раствора в НЭВ после лигирования притоков и путей оттока выполнено на 8 трупах (7 мужчин и 1 женщина). Установлено, что в 5 случаях раствор не поступал в позадилобковые вены ни справа, ни слева, что свидетельствует о наличии клапанов в месте соединения этих вен с более крупными венозными магистралями. В 3 случаях отсутствие ретроградного тока раствора было отмечено только справа, тогда как слева раствор свободно заполнял позадилобковые вены и перетекал на правую сторону и в предпузырное сплетение. Обсуждение полученных данных. В Международной анатомической номенклатуре [4] не обнаружены термины, которые бы обозначали данные венозные образования. Однако настоящее исследование позволяет утверждать, что на задней поверхности лобкового сочленения встречаются 3 вида венозных образований: 1) при нередуцированном типе венозной системы - венозное сплетение (в 54,1% случаев); 2) вена, проходящая по верхнезадней поверхности лобкового сочленения (в 75% случаев); 3) вена, пересекающая заднюю поверхность лобкового сочленения посередине (в 20,8% случаев) или их сочетания. Предлагаем их называть соответственно: 1) позадилобковое венозное сплетение (plexus venosus retropubicus) - ПВС; 2) верхняя позадилобковая дуговая вена (arcus venosus retropubicus superior) - ВПДВ; 3) срединная позадилобковая дуговая вена (arcus venosus retropubicus medius) - СПДВ. В 8 случаях (16,6%) эти вены имели диаметр более 1,5 мм, что создает угрозу кровотечений при хирургических операциях и травмах. В 15 случаях (31,2%) позадилобковые венозные сосуды не образуют замкнутые дуги, начинаясь на своей стороне и не имея между собой коммуникаций. В этих случаях на задней поверхности лобкового сочленения отмечаются бессосудистые зоны шириной от 2 до 5 см, что создает условия для выполнения бескровных операций, например, таких как симфизиотомия [5, 7]. В 31,2% случаев позадилобковый венозный комплекс имеет связь с предпузырным сплетением. Результаты анатомического эксперимента с введением окрашенной жидкости показали, что по этим коммуникациям возможно движение крови в обоих направлениях, что объясняет случаи воспалительных изменений в лобковых костях после операций на мочевом пузыре и предстательной железе [1]. Были установлены не описанные ранее факты о соединении вен позадилобкового комплекса с венозными магистралями паховых областей. В 70,8-77% случаев ВПДВ соединяется с НЭВ. Значительно реже (20-22%) она соединяется с ЗВ или НПВ. ПВС и СПДВ, напротив, наиболее часто соединяются с ЗВ, а в единичных случаях - с мочепузырным венозным сплетением. Наличие клапанов в месте слияния позадилобковых вен с венозными магистралями паховых областей определяет движение крови в восходящем направлении. Однако в некоторых случаях было установлено, что клапан имеется с одной стороны, с другой - клапанный аппарат отсутствует. В данных случаях позадилобковый венозный комплекс может играть роль коммуникационной системы между правой и левой стороной, обеспечивающей коллатеральный отток крови.

About the authors

A. D. Tarasko

Novokuznetsk Medical Institute of Postgraduate Education

Email: anta19562008@yandex.ru

O. I. Bondarev

Novokuznetsk Medical Institute of Postgraduate Education

Email: gis.bondarev@yandex.ru

P. A Azarov

Novokuznetsk Medical Institute of Postgraduate Education

References

Supplementary files