ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ В ОБЛАСТИ ЛАТЕРАЛЬНОГО КРАЯ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

Полный текст

В лечении больных со срединными послеоперационными грыжами многие хирурги используют методы протезирующей герниопластики, которые отличаются вариантом размещения сетчатого протеза [1-4, 9]. При этом наилучшие результаты лечения достигаются в случае использования протезирующей герниопластики, когда сетчатый протез размещают позади прямых мышц живота [3, 7]. По данным некоторых авторов [9, 10, 12], использование некоторых методов протезирующей пластики в 10-12 % случаев сопровождается возникновением хронического болевого синдрома в послеоперационном периоде, одной из причин которого может быть повреждение ветвей межреберных нервов при размещении и фиксации сетчатого протеза шовными методиками [5, 12]. Для уменьшения возможного риска травматизации межреберных нервов при протезирующей герниопластике указанным методом необходимо учитывать особенности их топографии в области латерального края прямой мышцы живота [1-3, 5-8, 11-13]. Доступные литературные сведения по этому вопросу ограничиваются описанием расположения и ветвления межреберных нервов в боковых областях передней брюшной стенки [1, 8], а изучением топографии межреберных нервов в области латерального края прямой мышцы живота занимались единичные авторы [5, 13]. В этой связи была поставлена цель - изучить особенности хирургической анатомии межреберных нервов в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота. Материал и методы. Объектом исследования стали трупы 88людей обоего пола без признаков патологии передней брюшной стенки. Среди них было 40 (45 %) трупов мужчин, умерших в возрасте 53,8±11,9 года, и 48 (55 %) трупов женщин, скончавшихся в возрасте 51,9±13,2 года. Исследование было одобрено этическим комитетом при ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России. Взятие материала осуществляли на базе БУЗ ВО «ВОБСМЭ». Секционное исследование трупов проводили через 10-20 ч от момента констатации смерти в закрытом помещении с искусственным освещением при температуре воздуха 22 ºС и его относительной влажности 65-68 %. Проводили топографоанатомическое препарирование межреберных нервов в области латерального края прямой мышцы живота по трем этажам передней брюшной стенки: верхний - надчревье (выше linea bicostalis), средний - пупочная область (между linea bicostalis и linea bispinalis), нижний - подчревье (ниже linea bispinalis). Определяли количество межреберных нервов, исследовали вариант их проникновения в прямую мышцу живота, измеряли расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберных нервов в ее толщу. Статистическая обработка результатов исследования выполнена в программе Statistica 10.0. Определяли среднее арифметическое (x-), стандартную ошибку среднего (sx-), критерии Пирсона (χ2) и Манна-Уитни (U). Различия считали значимыми при доверительной вероятности не менее 95 % (p≤0,05). Результаты исследования. На аутопсии было установлено, что количество межреберных нервов в области латерального края прямой мышцы живота варьировало от 5 до 7, но чаще всего встречались 6 нервов (n=62; 70 %). В 14 % наблюдений (n=12) отмечено 5 межреберных нервов и в 16 % (n=14) - 7 нервов. В самом распространенном варианте с 6 межреберными нервами чаще всего в области латерального края прямой мышцы живота они были распределены в продольном направлении следующим образом: в надчревной области передней брюшной стенки - 3 нерва, в пупочной - 2 и в подчревной - 1 (рис. 1). Реже в 27 % случаев (n=17) в надчревной области передней брюшной стенки наблюдались 4 межреберных нерва, а в пупочной и подчревной областях - по 1 нерву. В остальных случаях (n=7; 12 %) в надчревной области передней брюшной стенки встретились 2 межреберных нерва, в пупочной - 3, а в подчревной - 1 нерв. В варианте с 5 межреберными нервами чаще всего (n=8; 67 %) 3 из них встретились в надчревной области передней брюшной стенки и по 1 нерву - в пупочной и подчревной областях (рис. 2). В 33 % (n=4) в надчревной и пупочной областях передней брюшной стенки встретились по 2 межреберных нерва, а в подчревной области - 1 нерв. При наличии 7 межреберных нервов (n=7; 50 %) чаще всего они были распределены в области латерального края прямой мышцы живота данным образом: в надчревной и пупочной областях передней брюшной стенки - по 3 нерва, в подчревной области - 1 нерв (рис. 3). Несколько реже в 28 % (n=4) в надчревной области передней брюшной стенки наблюдались 4 межреберных нерва, в пупочной - 2, а в подчревной - 1 нерв. В 14 % (n=2) в надчревной области передней брюшной стенки встретились 5 межреберных нервов, а в пупочной и подчревной областях - по 1 нерву. В одном наблюдении (8 %) в надчревной области передней брюшной стенки выявлены 2 межреберных нерва, в пупочной - 4, а в подчревной - 1 нерв. При изучении количества межреберных нервов в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота в зависимости от пола исследуемых (табл. 1) было установлено, что 5 межреберных нервов значимо чаще наблюдались у мужчин (n=8; 67 %), 7 - у женщин (n=9; 64 %), а 6 - практически одинаково часто встречались у людей обоего пола. При исследовании вариантов проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота оказалось, что в исследованном секционном материале значимо чаще (n=55; 63 %) наблюдался задний вариант проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота, когда они сначала как бы пересекали мышцу сзади, а затем уже проникали в ее толщу (рис. 4). Боковой вариант проникновения межреберных нервов, при котором они проникали в прямую мышцу живота непосредственно через ее латеральный край, наблюдался в 37 % (n=33). При этом было установлено, что задний вариант проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота (рис. 5) значимо чаще наблюдался у женщин (n=38; 69 %), а боковой вариант - у мужчин (n=23; 70 %). Далее в наблюдениях с задним вариантом проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота было определено расстояние от наружного края прямой мышцы до точки проникновения нервов в ее толщу. Оказалось, что исследованное расстояние варьировало от 1 до 4,5 см и в среднем составило 3,2±0,4 см. При этом установлено, что максимальные показатели данного расстояния отмечены в надчревной области передней брюшной стенки, а минимальные - в подчревной (см. табл. 1). Кроме того, оказалось, что расстояние от наружного края прямой мышцы до точки проникновения межреберных нервов в ее толщу, независимо от области передней брюшной стенки, у людей женского пола было значимо больше (табл. 2). Обсуждение полученных данных. Согласно данным большинства авторов [1-3], прямая мышца живота иннервируется нижними шестью межреберными нервами. Полученные в настоящей работе результаты согласуются с литературными сведениями. Так, количество межреберных нервов в области латерального края прямой мышцы живота варьировало от 5 до 7, но чаще всего встречались 6 нервов (70 %). По мнению многих авторов [1, 5, 11], межреберные нервы на передней брюшной стенке распределяются следующим образом: в надчревной области - 3 нерва, в пупочной области - 2, в подчревной - 1. Однако в исследованном аутопсийном материале указанный вариант расположения межреберных нервов по этажам передней брюшной стенки, несмотря на то, что был самым частым, но все же встретился лишь в 61 % наблюдений. В доступной литературе указано [1, 3], что межреберные нервы проникают в прямую мышцу живота со стороны ее задней поверхности. А. А. Скипидарников и соавт. [6] описали боковой (59 %) и задний (41 %) варианты проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота. Согласно полученным в настоящей работе данным, задний вариант проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота наблюдался в 63 % случаев, а боковой - в 37 %. С целью профилактики интраоперационной травматизации межреберных нервов важно учитывать расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения нервов в ее толщу. Согласно данным H. Mori и соавт. [12], это расстояние достигает 5 см, но в настоящей работе показано, что расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберных нервов в мышечную толщу варьировало от 1,0 до 4,5 см и в среднем составило 3,2±0,4 см. В результате проведенного исследования секционного материала доказано, что расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения нервов в мышцу зависит от горизонтального уровня передней брюшной стенки: максимальным оно было в надчревной области, а минимальным - в подчревной. В данной работе также установлено, что расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберных нервов в ее толщу, независимо от этажа передней брюшной стенки, у женщин (2,8±0,4 см) по сравнению с мужчинами (1,9±0,3 см) было значимо больше. Соответственно при выполнении операций у женщин опасность повреждения межреберных нервов почти в 1,5 раза выше. Таким образом, количество межреберных нервов в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота варьирует от 5 до 7, но чаще всего встречаются 6 нервов (70 %). Межреберные нервы чаще всего проникают в прямую мышцу живота со стороны ее задней поверхности (63 %), реже - через ее наружный край (37 %). Задний вариант проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота значимо чаще наблюдался у людей женского пола (69 %), а боковой вариант - у людей мужского пола (70 %). При выполнении грыжесечения по поводу срединных послеоперационных грыж у женщин риск травматизации межреберных нервов почти в 1,5 раза выше. Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования: Е. И. З. Сбор и обработка материала: Е. И. З. Статистическая обработка данных: Е. И. З. Анализ и интерпретация данных: Е. И. З., А. В. Ч. Написание текса: Е. И. З., А. В. Ч. Авторы сообщают об отсутствии в статье конфликта интересов.

Об авторах

Александр Васильевич Черных

Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко

кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

Евгений Иванович Закурдаев

Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко

Email: ezakurdaev@yandex.ru
кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

Наталья Владимировна Якушева

Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко

кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

Марина Петровна Закурдаева

Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко

кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

Список литературы

Дополнительные файлы