SURGICAL ANATOMY OF THE INTERCOSTAL NERVES IN THE AREA OF THE LATERAL MARGIN OF THE RECTUS ABDOMINIS MUSCLE



Cite item

Full Text

Abstract

Objective - to study the characteristics of the intercostal nerves in the area of the lateral margin of rectus abdominis muscle. Materials and methods. Unfixed cadavers of 88 individuals both sexes without signs of anterior abdominal wall pathology were studied. Among them 45 % were cadavers of men (average age is 53.8±11.9 years) and 55 % of women (51.9±13.2 years). The number of intercostal nerves in the area of lateral margin of aponeurotic sheath of the rectus abdominis muscle was determined, the variants of penetration of intercostal nerves into rectus abdominis muscle were studied, and the distance from the external edge of the rectus abdominis muscle to the point of nerve penetration into its depth was measured. Results. In autopsy material studied, the number of intercostal nerves in the area of rectus abdominis muscle varied from 5 to 7, most frequently being 6 (in 70 %). The occurrence of 5 intercostal nerves was observed significantly more often in men (67 %), while 7 intercostal nerves were more common in women (64 %), and the 6 intercostal nerves were detected almost equally often in both sexes. Besides, posterior (63 %) and lateral (37 %) variants of penetration of the intercostal nerves in the rectus abdominis muscle were found. Posterior variant was significantly more frequently observed in women (69 %), while lateral variant - in men (70 %). The distance between lateral edge of the rectus abdominis muscle and the point of intercostal nerve penetration varied from 1.0 to 4.5 cm and was 3.2±0.4 cm on average. Maximal values of this parameter were observed in the upper area of the anterior abdominal wall and among women. Conclusion. The new data on the surgical anatomy of intercostal nerves in the area of the lateral margin of the rectus abdominis muscle should be considered during the plastic operations for incisional hernia repair.

Full Text

В лечении больных со срединными послеоперационными грыжами многие хирурги используют методы протезирующей герниопластики, которые отличаются вариантом размещения сетчатого протеза [1-4, 9]. При этом наилучшие результаты лечения достигаются в случае использования протезирующей герниопластики, когда сетчатый протез размещают позади прямых мышц живота [3, 7]. По данным некоторых авторов [9, 10, 12], использование некоторых методов протезирующей пластики в 10-12 % случаев сопровождается возникновением хронического болевого синдрома в послеоперационном периоде, одной из причин которого может быть повреждение ветвей межреберных нервов при размещении и фиксации сетчатого протеза шовными методиками [5, 12]. Для уменьшения возможного риска травматизации межреберных нервов при протезирующей герниопластике указанным методом необходимо учитывать особенности их топографии в области латерального края прямой мышцы живота [1-3, 5-8, 11-13]. Доступные литературные сведения по этому вопросу ограничиваются описанием расположения и ветвления межреберных нервов в боковых областях передней брюшной стенки [1, 8], а изучением топографии межреберных нервов в области латерального края прямой мышцы живота занимались единичные авторы [5, 13]. В этой связи была поставлена цель - изучить особенности хирургической анатомии межреберных нервов в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота. Материал и методы. Объектом исследования стали трупы 88людей обоего пола без признаков патологии передней брюшной стенки. Среди них было 40 (45 %) трупов мужчин, умерших в возрасте 53,8±11,9 года, и 48 (55 %) трупов женщин, скончавшихся в возрасте 51,9±13,2 года. Исследование было одобрено этическим комитетом при ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России. Взятие материала осуществляли на базе БУЗ ВО «ВОБСМЭ». Секционное исследование трупов проводили через 10-20 ч от момента констатации смерти в закрытом помещении с искусственным освещением при температуре воздуха 22 ºС и его относительной влажности 65-68 %. Проводили топографоанатомическое препарирование межреберных нервов в области латерального края прямой мышцы живота по трем этажам передней брюшной стенки: верхний - надчревье (выше linea bicostalis), средний - пупочная область (между linea bicostalis и linea bispinalis), нижний - подчревье (ниже linea bispinalis). Определяли количество межреберных нервов, исследовали вариант их проникновения в прямую мышцу живота, измеряли расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберных нервов в ее толщу. Статистическая обработка результатов исследования выполнена в программе Statistica 10.0. Определяли среднее арифметическое (x-), стандартную ошибку среднего (sx-), критерии Пирсона (χ2) и Манна-Уитни (U). Различия считали значимыми при доверительной вероятности не менее 95 % (p≤0,05). Результаты исследования. На аутопсии было установлено, что количество межреберных нервов в области латерального края прямой мышцы живота варьировало от 5 до 7, но чаще всего встречались 6 нервов (n=62; 70 %). В 14 % наблюдений (n=12) отмечено 5 межреберных нервов и в 16 % (n=14) - 7 нервов. В самом распространенном варианте с 6 межреберными нервами чаще всего в области латерального края прямой мышцы живота они были распределены в продольном направлении следующим образом: в надчревной области передней брюшной стенки - 3 нерва, в пупочной - 2 и в подчревной - 1 (рис. 1). Реже в 27 % случаев (n=17) в надчревной области передней брюшной стенки наблюдались 4 межреберных нерва, а в пупочной и подчревной областях - по 1 нерву. В остальных случаях (n=7; 12 %) в надчревной области передней брюшной стенки встретились 2 межреберных нерва, в пупочной - 3, а в подчревной - 1 нерв. В варианте с 5 межреберными нервами чаще всего (n=8; 67 %) 3 из них встретились в надчревной области передней брюшной стенки и по 1 нерву - в пупочной и подчревной областях (рис. 2). В 33 % (n=4) в надчревной и пупочной областях передней брюшной стенки встретились по 2 межреберных нерва, а в подчревной области - 1 нерв. При наличии 7 межреберных нервов (n=7; 50 %) чаще всего они были распределены в области латерального края прямой мышцы живота данным образом: в надчревной и пупочной областях передней брюшной стенки - по 3 нерва, в подчревной области - 1 нерв (рис. 3). Несколько реже в 28 % (n=4) в надчревной области передней брюшной стенки наблюдались 4 межреберных нерва, в пупочной - 2, а в подчревной - 1 нерв. В 14 % (n=2) в надчревной области передней брюшной стенки встретились 5 межреберных нервов, а в пупочной и подчревной областях - по 1 нерву. В одном наблюдении (8 %) в надчревной области передней брюшной стенки выявлены 2 межреберных нерва, в пупочной - 4, а в подчревной - 1 нерв. При изучении количества межреберных нервов в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота в зависимости от пола исследуемых (табл. 1) было установлено, что 5 межреберных нервов значимо чаще наблюдались у мужчин (n=8; 67 %), 7 - у женщин (n=9; 64 %), а 6 - практически одинаково часто встречались у людей обоего пола. При исследовании вариантов проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота оказалось, что в исследованном секционном материале значимо чаще (n=55; 63 %) наблюдался задний вариант проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота, когда они сначала как бы пересекали мышцу сзади, а затем уже проникали в ее толщу (рис. 4). Боковой вариант проникновения межреберных нервов, при котором они проникали в прямую мышцу живота непосредственно через ее латеральный край, наблюдался в 37 % (n=33). При этом было установлено, что задний вариант проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота (рис. 5) значимо чаще наблюдался у женщин (n=38; 69 %), а боковой вариант - у мужчин (n=23; 70 %). Далее в наблюдениях с задним вариантом проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота было определено расстояние от наружного края прямой мышцы до точки проникновения нервов в ее толщу. Оказалось, что исследованное расстояние варьировало от 1 до 4,5 см и в среднем составило 3,2±0,4 см. При этом установлено, что максимальные показатели данного расстояния отмечены в надчревной области передней брюшной стенки, а минимальные - в подчревной (см. табл. 1). Кроме того, оказалось, что расстояние от наружного края прямой мышцы до точки проникновения межреберных нервов в ее толщу, независимо от области передней брюшной стенки, у людей женского пола было значимо больше (табл. 2). Обсуждение полученных данных. Согласно данным большинства авторов [1-3], прямая мышца живота иннервируется нижними шестью межреберными нервами. Полученные в настоящей работе результаты согласуются с литературными сведениями. Так, количество межреберных нервов в области латерального края прямой мышцы живота варьировало от 5 до 7, но чаще всего встречались 6 нервов (70 %). По мнению многих авторов [1, 5, 11], межреберные нервы на передней брюшной стенке распределяются следующим образом: в надчревной области - 3 нерва, в пупочной области - 2, в подчревной - 1. Однако в исследованном аутопсийном материале указанный вариант расположения межреберных нервов по этажам передней брюшной стенки, несмотря на то, что был самым частым, но все же встретился лишь в 61 % наблюдений. В доступной литературе указано [1, 3], что межреберные нервы проникают в прямую мышцу живота со стороны ее задней поверхности. А. А. Скипидарников и соавт. [6] описали боковой (59 %) и задний (41 %) варианты проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота. Согласно полученным в настоящей работе данным, задний вариант проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота наблюдался в 63 % случаев, а боковой - в 37 %. С целью профилактики интраоперационной травматизации межреберных нервов важно учитывать расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения нервов в ее толщу. Согласно данным H. Mori и соавт. [12], это расстояние достигает 5 см, но в настоящей работе показано, что расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберных нервов в мышечную толщу варьировало от 1,0 до 4,5 см и в среднем составило 3,2±0,4 см. В результате проведенного исследования секционного материала доказано, что расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения нервов в мышцу зависит от горизонтального уровня передней брюшной стенки: максимальным оно было в надчревной области, а минимальным - в подчревной. В данной работе также установлено, что расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберных нервов в ее толщу, независимо от этажа передней брюшной стенки, у женщин (2,8±0,4 см) по сравнению с мужчинами (1,9±0,3 см) было значимо больше. Соответственно при выполнении операций у женщин опасность повреждения межреберных нервов почти в 1,5 раза выше. Таким образом, количество межреберных нервов в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота варьирует от 5 до 7, но чаще всего встречаются 6 нервов (70 %). Межреберные нервы чаще всего проникают в прямую мышцу живота со стороны ее задней поверхности (63 %), реже - через ее наружный край (37 %). Задний вариант проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота значимо чаще наблюдался у людей женского пола (69 %), а боковой вариант - у людей мужского пола (70 %). При выполнении грыжесечения по поводу срединных послеоперационных грыж у женщин риск травматизации межреберных нервов почти в 1,5 раза выше. Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования: Е. И. З. Сбор и обработка материала: Е. И. З. Статистическая обработка данных: Е. И. З. Анализ и интерпретация данных: Е. И. З., А. В. Ч. Написание текса: Е. И. З., А. В. Ч. Авторы сообщают об отсутствии в статье конфликта интересов.
×

About the authors

A. V. Chernykh

N. N. Burdenko Voronezh State Medical University

Department of Operative Surgery with Topographic Anatomy 10 Studencheskaya Str., Voronezh 394036

Ye. I. Zakurdayev

N. N. Burdenko Voronezh State Medical University

Email: ezakurdaev@yandex.ru
Department of Operative Surgery with Topographic Anatomy 10 Studencheskaya Str., Voronezh 394036

N. V. Yakusheva

N. N. Burdenko Voronezh State Medical University

Department of Operative Surgery with Topographic Anatomy 10 Studencheskaya Str., Voronezh 394036

M. P. Zakurdayeva

N. N. Burdenko Voronezh State Medical University

Department of Operative Surgery with Topographic Anatomy 10 Studencheskaya Str., Voronezh 394036

References

  1. Воскресенский Н. В., Горелик С. В. Хирургия грыж брюшной стенки. М.: Медицина, 1965. 201 с.
  2. Жебровский В. В., Эльбашир М. Т. Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь, Бизнес-Информ, 2002. 438 c.
  3. Лаврова Т. Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки. М.: Медицина, 1979. 104 с.
  4. Никитюк Д. Б., Николенко В. Н., Хайруллин Р. М., Миннибаев Т. Ш., Чава С. В., Алексеева Н. Т. Антропометрический метод и клиническая медицина // Журнал анатомии и гистопатологии. 2013. Т. 2, № 2. С. 10-14.
  5. Паршиков В. В., Ходак В. А., Петров В. В. и др. Ретромускулярная пластика брюшной стенки сеткой // Фундаментальные исследования. 2012. № 7. С. 159-163.
  6. Скипидарников А. А., Бежин А. И., Нетяга А. А., Скипидарникова А. Н. Особенности иннервации прямых мышц живота у людей с различными типами телосложения // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2013. № 1. С. 21-26.
  7. Черных А. В., Любых Е. Н., Закурдаев Е. И. Новые данные по типовой и вариантной анатомии пахового промежутка // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2015. Т. 8, № 1. С. 11-20.
  8. Anita S., Haque M., Gupta A., Nasar A. Variation in Tendinous Intersections of Rectus Abdominis Muscle in North Indian Population with Clinical Implications // J. Clin. Diagn. Res. 2015. Vol. 9, № 6. P. 10-12.
  9. Gutarra F., Asensio J. R. Dicledmyofascial oblique rectus abdominis flap technique // Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2009. Vol. 62. Р. 1490-1496.
  10. Meenakshi S., Manjunath K. Y. The tendinous intersection of rectus abdomines muscle // Journal of Mahatma Gandhi Institute of Medical Sciences. 2008. Vol. 13, № 1. P. 34-39.
  11. Moore M., Bax T., Mc Farlane M., Mc Nevin M. S. Outcomes of the fascial component separation technique with synthetic mesh rein-forcement for repair of complex ventral incisional hernias in the morbidly obese // Am. J. Surg. 2008. Vol. 195, № 5. Р. 575-579.
  12. Mori H., Akita K., Hata Y. Anatomical study of innervated transverse rectus abdominis musculocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps // Surg. Radiol. Anat. 2007. Vol. 29. P. 149-154.
  13. Suh H. S., Eom J. S., Lee T. J. Anatomical location of the tendinous intersections of the rectus abdominis muscle in Korean women // J. Korean. Soc. Plast. Reconstr. Surg. 2006. Vol. 33, № 4. P. 469-470.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2018 Eco-Vector


Периодический печатный журнал зарегистрирован как СМИ Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор): № 0110212 от 08.02.1993.
Сетевое издание зарегистрировано как СМИ Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор): ЭЛ № ФС 77 - 84733 от 10.02.2023.