О СТРОЕНИИ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Аннотация

В кратком обзоре приведены данные о строении маточной трубы человека на основании анализа отечественных и зарубежных источников литературы. Динамические онтогенетические изменения в маточной трубе сочетаются с циклическими изменениями на протяжении менструального цикла. Ангиоархитектоника сосудистого русла маточной трубы и яичника подвержена индивидуальной вариабельности. Слаженная работа всех анатомических структур маточной трубы определяет репродуктивное здоровье женщины и возможность выполнения репродуктивной функции.

Полный текст

Проблема патологии маточных труб (МТ) имеет ключевое значение для реализации репродуктивного потенциала женщин. Несмотря на широкую освещенность анатомии этого органа в литературе, на современном этапе продолжается изучение его строения с использованием современных технологий. Принципиально важным для практикующих врачей остается рассмотрение вопросов взаимосвязи морфологии МТ и патологии генитального тракта, что в значительной мере способствует развитию способов профилактики и лечения данных заболеваний. Современные представления об онтогенетическом развитии и возрастных особенностях строения маточной трубы Механизм образования парамезонефральных протоков, служащих источником формирования МТ, достаточно подробно описан в научной литературе. Согласно R. Hashimoto, имеются тесные клеточные взаимосвязи между парамезонефральным и мезонефральным каналами, чья эпителиальная выстилка имеет мезодермальное происхождение, хотя и относится к разным дифферонным типам. В настоящее время развитие парамезонефральных протоков рассматривается во взаимосвязи с мезонефральными протоками, которые также служат индукторами краниокаудального роста для первых [9, 33]. При этом установлено, что эпителий матки и МТ является производным целомического эпителия латеральных мочеполовых складок [17, 20]. Проксимально парамезонефральные протоки сообщаются с брюшной (целомической) полостью [9] и постепенно дифференцируются в МТ, смещаясь из поясничной области в полость таза и, не сливаясь, в противоположность дистальным отделам [20]. В фетальном периоде толщина стенки МТ возрастает в направлении от воронки к истмической части, что происходит в основном за счет циркулярных волокон, которые начинают развиваться с 17-18 нед гестации [17]. При этом у плодов слизистая оболочка МТ имеет наибольшую толщину в перешейке и маточной частях, наименьшую - в ампулярной части [4, 14]. В III триместре беременности начинает появляться складчатость просвета МТ [17]. На протяжении жизни МТ претерпевает ряд изменений, которые можно рассмотреть, взяв три возрастных периода: период новорожденности, репродуктивный возраст и климактерический период. К моменту рождения достаточно хорошо определяются три оболочки стенки МТ: слизистая, мышечная и серозная. Наименее развитой является слизистая оболочка, представленная во всех отделах однослойным низким столбчатым эпителием, образующим на отдельных участках продольные складки различной длины, в которые врастает подлежащая соединительная ткань. Толщина слизистой оболочки увеличивается от воронки (56,0±2,0 мкм) до перешейка МТ (89,0±4,0 мкм). Мышечная оболочка МТ у новорожденных детей представлена гладкими мышечными клетками и образует два слоя: наружный продольный и внутренний циркулярный, наиболее хорошо выраженный. Толщина мышечной оболочки также увеличивается по направлению от воронки (356,0±8,0 мкм) до истмического отдела (502,0±11,0 мкм). При этом в перешейке МТ толщина циркулярного слоя составляет 368,0±8,0 мкм, толщина продольного слоя - 134,0±6,0 мкм. Серозная оболочка МТ в период новорожденности выражена достаточно хорошо, ее толщина варьирует от 52,0±3,0 мкм в области воронки до 84,0±5,0 мкм в перешейке. Данная оболочка представлена мезотелием и подлежащей рыхлой соединительной тканью, богатой фибробластами, фиброцитами, соединительнотканными волокнами, кровеносными, лимфатическими сосудами [14]. К концу внутриутробного развития длина МТ составляет 41-43 мм. У новорожденных детей ход МТ характеризуется значительной извилистостью, что связано с диспропорцией между ее длиной и свободным краем широкой связки матки [8]. На особенности морфологического развития МТ у новорожденных детей значительное влияние оказывают половые гормоны организма матери [14]. Возрастные изменения МТ, наблюдающиеся в климактерическом периоде, проявляются в утолщении ее стенок, увеличении содержания коллагена, уменьшении извитости и расширении просвета [2]. В исследовании H. Hena и соавт. было обнаружено статистически значимое изменение длины МТ в зависимости от возраста женщины: наибольшей средняя длина трубы была в возрасте 14-45 лет (11,54±0,80 см для правой трубы и 11,28±0,71 см для левой трубы), наименьшей - в 46-50 лет (9,25±0,26 см для правой трубы и 9,10±0,31 см для левой трубы) [34]. В климактерическом периоде отмечается сглаживание рельефа слизистой оболочки МТ: так, по данным М. А. Кузнецовой, в маточном отделе первичные складки не выражены, в ампулярном отделе находятся в основном широкие и глубокие первичные складки, а вторичные - встречаются несколько реже [18]. В постменопаузе наблюдается снижение пролиферативной и функциональной активности реснитчатого эпителия МТ, а также укорочение ресничек и уменьшение их числа [5, 31]. Современные представления о строении маточной трубы в репродуктивном возрасте Фундаментальные основы морфологии МТ широко представлены в учебной литературе для обучающихся в медицинских вузах. Целесообразно рассмотреть анатомические особенности органа, описанные в современной научной литературе. Имеются ряд различий в описании гистологических элементов МТ, что прослеживается в отношении, например, мышечной оболочки. Ряд исследователей выделяют в составе мышечной оболочки два слоя: внутренний (циркулярный) и наружный (продольный) [7, 19, 40]. По некоторым данным, их три: слабо выраженный наружный продольный слой; средний слой с циркулярно расположенными волокнами, наиболее развитый в области перешейка; внутренний продольный слой, особенно выраженный в маточном отделе трубы [5]. Пучки последнего проникают в складки слизистой оболочки МТ. Некоторые авторы выделяют в мышечной оболочке МТ четыре слоя: подбрюшинный, продольный сосудистомышечный, кольцевой и внутренний продольный [29]. Максимального развития мышечная оболочка достигает в перешейке МТ (до 0,5 см), функционально компенсируя относительно небольшое количество расположенных здесь реснитчатых клеток [15]. Отмечено, что в репродуктивном периоде в области перешейка МТ мышечный слой формирует циркулярную мышцу, выполняющую роль сфинктера [14]. Функция гладких миоцитов изменяется на протяжении менструального цикла: в фолликулярную фазу наблюдаются аритмичные сокращения на фоне повышения тонуса стенки МТ, в то время как в лютеиновую фазу тонус трубы снижается, а сокращения становятся ритмичными. В момент овуляции просвет органа расширяется, бахромки охватывают яичник, яйцеклетка проникает в маточную трубу. Продвижение оплодотворенной яйцеклетки в матку происходит благодаря изменению положения, формы и величины просвета МТ [3, 12, 13]. Слизистая оболочка МТ представлена мерцательным эпителием и стромой из соединительной ткани. В составе эпителия имеются как реснитчатые клетки, так и секреторные клетки. При этом ампулярный отдел имеет наибольшее количество реснитчатых клеток и наименьшее число секреторных; в области перешейка пропорция имеет обратный характер [26, 30, 38]. Из-за наличия складчатости эндометрия поперечные гистологические срезы трубы имеют звездчатый вид [19, 21]. Одним из важнейших факторов нормальной функции МТ является наличие скоординированной деятельности ресничек на поверхности эпителия. Толщина одной реснички составляет 0,25 мкм, длина - около 5 мкм [5, 28]. Двигательный цикл реснички состоит из активной фазы - выпрямленная ресничка наклоняется и проталкивает вперед жидкость; пассивной фазы - ресничка изгибается и возвращается в исходное положение, прижимаясь к поверхности эпителиоцита [32]. Движение этих ресничек создает ток жидкости по поверхности эпителиальной выстилки со скоростью около 70-100 мкм/с [36], а также обеспечивает движение яйцеклетки по МТ. При этом между эпителиоцитами и оплодотворенной половой клеткой формируются контакты за счет экспрессии молекул адгезии, что обеспечивает механизм «сцепления» во время транспорта. Кроме того, благодаря биению ресничек происходит очищение МТ от слизистого секрета, микроорганизмов и погибших сперматозоидов [5, 45]. Наглядно функцию ресничек эпителия МТ демонстрирует патогенез образования гидросальпинкса: при наличии воспалительного процесса в трубах меняется соотношение реснитчатых и секреторных клеток эпителия в сторону увеличения последних, ток жидкости в просвете нарушается, накапливается секрет, формируя в замкнутых условиях деформированной МТ мешотчатые расширения [16]. Функциональная роль реснитчатого эпителия наиболее выражена в ампулярной части МТ, где просвет широкий, и толщина мышечной оболочки может быть до 5 раз меньше, чем в области перешейка [15]. Циклические изменения слизистой оболочки МТ происходят под влиянием женских половых гормонов. Описано, что у млекопитающих в пролиферативную фазу высота клеток эпителия увеличивается, достигая максимума в периовуляторный период [39], когда она может быть 35 мкм, в то время как в начале этой фазы не превышает 20 мкм [5, 24]. В первой половине менструального цикла наблюдается усиление цилиогенеза [41]; в это время отсутствуют штифтообразные клетки, поверхность эпителия ровная, в мерцательных клетках возрастает содержание гликогена. Во второй половине менструального цикла увеличивается число секреторных клеток, часть из них в результате высвобождения секрета становятся штифтообразными, содержание гликогена в реснитчатых клетках снижается [1, 24]. Циклические структурные изменения в эпителии наиболее выражены в ампуле и бахромке трубы, а в перешейке и маточной части минимальны [25]. Кроме того, наблюдаются циклические изменения характера рельефа слизистой оболочки МТ [19]. Отмечено, что понятие так называемого «окна имплантации» справедливо как для эндометрия, так и для слизистой оболочки трубы. По данным A. Makrigiannakis и соавт., изменения эпителия МТ в этот период характеризуются появлением пиноподий. При этом наименьшее их количество наблюдается в области бахромок [37]. Выявлено, что большая часть функциональной нагрузки ложится на дистальные отделы МТ - данный факт подтверждается их более сложной анатомической структурой. Кроме того, показано присутствие в конечных сегментах МТ основных медиаторов, выполняющих регуляцию кинетики МТ, таких как субстанция Р, гастринрилизинг пептид и другие [10, 23]. Тем не менее, исследования последних лет позволили установить важнейшую роль проксимального отдела МТ в процессе оплодотворения: в частности, перешеек выполняет резервуарную функцию для семенной жидкости. При этом только тысячи из миллионов сперматозоидов эякулята, преодолевая перешеек, достигают ампулярного отдела трубы. Благодаря наличию узкого просвета МТ в области перешейка между сперматозоидами и эпителиоцитами слизистой оболочки формируются контакты - это способствует стабилизации акросомальной мембраны и повышает жизнеспособность сперматозоидов [35, 42, 44]. Отдельного внимания заслуживают особенности кровоснабжения МТ. Сосудистое русло МТ анатомически и функционально связано с кровеносным руслом яичника, при этом их ангиоархитектоника характеризуется высокой индивидуальной вариабельностью [11]. Так, по результатам И. В. Саньковой, в 29,4 % случаев маточная артерия делится на яичниковую и фундальную ветви, от последней отходит трубная ветвь меньшего диаметра; в 17,6 % случаев маточная артерия продолжается в яичниковую ветвь, от которой отходят несколько ветвей к МТ и дну матки; в 17,6 % случаев маточная артерия делится на две равные по диаметру яичниковую и трубную ветви, от последней отходит фундальная ветвь; в 15,7 % случаев маточная артерия сразу делится на три конечные ветви: яичниковую, трубную и фундальную; в 11,8 % случаев маточная артерия продолжается в яичниковую ветвь, от которой отходят фундальная и трубная [22]. Характер ветвления яичниковой артерии в значительной степени может варьировать (рассыпной, магистральный, переходный типы). Например, в исследовании С. Н. Калашниковой и Н. В. Жаровой отмечено, что при долихоморфном типе телосложения наблюдается наличие 1-2 трубных ветвей яичниковой артерии (к среднедистальному отделу МТ и бахромкам). При мезоморфном и брахиморфном типах телосложения авторы обнаруживали от 3 до 5 таких ветвей [6, 11]. По поводу соотношения роли маточной и яичниковой артерий в кровоснабжении МТ в литературе имеются противоречивые данные. Так, медиальные две трети МТ могут снабжаться кровью из бассейна маточной артерии, а латеральная треть - из яичниковой артерии [38, 43], либо латеральная половина МТ питается за счет яичниковой артерии, а медиальная половина - за счет маточной [27]. Таким образом, МТ является органом, ярко демонстрирующим цикличность изменений в организме женщины в репродуктивном периоде с выраженными возрастными особенностями морфологии, в том числе у новорожденных детей и в климактерическом периоде; каждый анатомический отдел и гистологический слой МТ значимо влияет на выполнение репродуктивной функции; ангиоархитектоника взаимосвязанных сосудистого русла МТ и яичника характеризуется значительной вариабельностью.