ARCHITECTONICS OF GASTRIC ARTERIAL BED IN NORM, AFTER NISSEN FUNDOPLICATION, AND ITS DIFFERENT COMBINATION WITH SPLENECTOMY AND LEFT GASTRIC ARTERY LIGATION

全文:

Изучению артериального русла желудка посвящено значительное число исследований [6, 9, 14], в которых отмечается вариабельность артериальных ветвей левой желудочной, нижней диафрагмальной и селезеночной артерий, идущих к дну желудка. Первое место по значимости в кровоснабжении желудка занимает левая желудочная артерия [6, 14]. Диаметр ее варьирует от 2 до 6 мм. Левая желудочная артерия обеспечивает питанием 35-47% площади желудка. По ней к желудку поступает более 50% объема циркулирующей крови [2]. Перевязка левой желудочной артерии в начальном или другом ее отделе при операциях на желудке считается ответственным моментом хирургического вмешательства [3, 10]. От внутрисвязочного отдела данной артерии, находящегося в левом крае желудочно-поджелудочной складки, отходят ветви первого порядка к брюшному отделу пищевода, к кардиальной части и дну желудка: задняя пищеводная, кардиопищеводная, кардиопищеводно-фундальная ветви [6, 9, 14]. От селезеночной артерии в пределах желудочно-селезеночной связки ответвляются короткие артерии желудка, которые наблюдаются в количестве от 2 до 6, диаметр их может достигать 3 мм. Короткие артерии проникают в стенку дна желудка и разветвляются в его толще [4, 6, 14]. Принимая во внимание наличие «слабого места» регионарного кровотока в области дна желудка, М. Gregorczyk и соавт. [14] показали, что до 83,1% фундальных ветвей от различных артериальных источников кровоснабжают заднюю стенку желудка. Фундальные ветви от левой нижней диафрагмальной артерии обнаруживались только в 60% случаев. Более половины (58%) фундальных ветвей происходили из артериальных источников, имеющих отношение к желудочноселезеночной, а также к верхней и нижней трети диафрагмально-селезеночной связок. В ряде случаев во время выполнения фундопликации по Ниссену (обертывание брюшной части пищевода и кардиальной части желудка манжеткой, сформированной из фундального отдела желудка) из-за натяжения тканей возникает необходимость мобилизации дна желудка, в ходе которой лигируются короткие сосуды желудка или же повреждается селезенка вследствие расположения ее в зоне манипуляций [5, 7, 8, 10-13, 16, 17]. При удалении селезенки в лигатуру или клипсу могут попадать короткие артерии желудка [1, 15, 16], поэтому для сохранения притока крови к желудку в ходе спленэктомии рекомендуется лигировать и пересекать ветви селезеночной артерии дистальнее места отхождения коротких артерий желудка. Влияние сочетания различных операций на желудке и спленэктомии на кровоснабжение желудка изучено недостаточно полно, сведения не в полной мере удовлетворяют запросы практической хирургии. Целью данной работы явилось изучение внутриорганного артериального русла желудка в норме, при фундопликации по Ниссену, в сочетании со спленэктомией и различными вариантами лигирования левой желудочной артерии. Материал и методы. Проведены 6 серий исследований на небальзамированных органокомплексах 40 людей обоего пола в возрасте от 37 до 76 лет, умерших от экстраабдоминальной патологии. В 1-й серии (n=6) проводили изучение архитектоники артерий желудка и селезенки (контроль). Во 2-й серии (n=6) его осуществляли после фундопликации по Ниссену; в 3-й серии (n=7) - в сочетании со спленэктомией без сохранения коротких артерий желудка. В 4-й серии (n=7) исследование проводили при сочетании фундопликации, спленэктомии и лигирования левой желудочной артерии в нисходящем ее отделе вблизи малой кривизны, в 5-й серии (n=7) фундопликацию сочетали со спленэктомией и лигированием внутрисвязочного отдела левой желудочной артерии (в желудочно-поджелудочной складке). В 6-й серии (n=7) фундопликацию сочетали со спленэктомией с сохранением коротких артерий желудка и перевязкой внутрисвязочного отдела левой желудочной артерии (в желудочноподжелудочной складке). При фундопликации по Ниссену рассекали левую треугольную связку печени. В бессосудистой зоне вскрывали малый сальник. Справа от абдоминального отдела пищевода «тупо» входили в позадипищеводное пространство. Ближе к пищеводу в бессосудистой зоне пересекали пищеводнодиафрагмальную и желудочно-диафрагмальную связки, проделывали в них «окно», достигая коротких сосудов желудка. Длина мобилизованного абдоминального отдела пищевода составляла 4-5 см. В образованное «окно» проводили заднюю стенку дна желудка. Из передней и задней стенок дна желудка формировали циркулярную манжету, окутывавшую пищевод. Накладывали 4 серозно-мышечных узловых шва с захватом передней и задней стенок фундального отдела желудка. Для посмертной ангиографии артерий использовали взвесь свинцового сурика оранжевого цвета на силикатном клее марки «ХКС» в весовом соотношении 1:2. Продольным разрезом ножницами рассекали заднюю стенку брюшной аорты. Со стороны аорты в просвет чревного ствола проводили пластиковый катетер с наружным диаметром 2,7 мм. В месте отхождения от аорты в чревный ствол вставляли катетер, через который под давлением вводили 90-120 мл контрастного вещества. После заполнения артериального русла производили рентгеновские снимки комплекса органов и отдельно желудка. О состоянии кровоснабжения желудка косвенно судили по наполнению и выраженности его внутристеночной артериальной сети на ангиограммах. Часть инъецированных органокомплексов до выделения желудка подвергали препарированию. Мобилизацию селезенки при спленэктомии проводили с сохранением коротких артерий желудка, находившихся в составе желудочно-селезеночной связки. Включение в исследование лигирования левой желудочной артерии в сочетании с операцией Ниссена и спленэктомией обусловлено тем, что в хирургической практике фундопликацию по Ниссену хирурги вынуждены выполнять одновременно в сочетании со спленэктомией и дистальной резекцией желудка. Сочетание указанных оперативных приемов в части случаев может существенно нарушить кровоснабжение желудка. Согласно результатам ранее проведенных исследований [9], различали три отдела левой желудочной артерии: начальный, или восходящий отдел, фиксированный и находящийся в забрюшинной клетчатке; второй, внутрисвязочный, подвижный участок длиной 1-3 см, находящийся в левом крае желудочно-поджелудочной складки и имеющий, как и первый, восходящее направление; третий - околожелудочный, или нисходящий участок длиной 1-2,8 см, располагающийся вдоль малой кривизны в направлении от кардиального к пилорическому отделу желудка. В 4-й серии исследования лигировали околожелудочный (нисходящий) отдел левой желудочной артерии, ав 5-йи 6-й - внутрисвязочный отдел, расположенный в желудочноподжелудочной складке. Результаты исследования. Изучение артериального русла желудка и архитектоники селезеночной артерии показало, что на артериограммах хорошо просматривались все 4 основные артерии желудка: левая и правая желудочные, левая и правая желудочно-сальниковые артерии, а также селезеночная артерия и ее короткие ветви к желудку. Прослеживался анастомоз между левой и правой желудочными артериями или их ветвями с формированием артериальной аркады вдоль малой кривизны желудка. От желудочных артерий к желудку отходили экстраорганные ветви второго и третьего порядка. Конечные ветви правой и левой желудочно-сальниковых артерий анастомозировали между собой, образовывая артериальную аркаду по большой кривизне. От нее к желудку отходили ветви второго порядка (рис. 1). Между листками желудочно-селезеночной связки на разных препаратах находились от 2 до 4 коротких артерий желудка. На 4 препаратах они отходили в сторону дна желудка от конечного ствола селезеночной артерии, а в одном наблюдении - от ее ветви первого порядка. На одной ангиограмме отхождение коротких ветвей к желудку наблюдалось от начального отдела левой желудочно-сальниковой артерии. На 2 препаратах имело место их отхождение от позадижелудочного отдела селезеночной артерии. Внутриорганные артериальные сосуды желудка были представлены ветвями третьего-четвертого порядка. Они различались по длине, диаметру и расположению друг от друга. Интрамуральные артерии анастомозировали между собой, формируя внутри-и межбассейновые связи. Анастомозы между артериальными ветвями, отходившими от аркад по малой и большой кривизне в сторону желудка, формировали поперечные и продольные внутристеночные связи. Внутриорганные продольные анастомозы имели форму аркад, соответствующих по своему ходу экстраорганным дугам, расположенным вдоль большой и малой кривизны желудка. Внутриорганные связи между ветвями одного и того же артериального сосуда были наиболее многочисленными. Широкое анастомозирование внутриорганных артериальных сосудов создавало развитую сосудистую сеть во всех отделах желудка. Однако в области дна желудка внутристеночные артериальные связи были менее выражены по сравнению с развитыми анастомозами в области тела. В дистальных отделах желудка (антральная часть) интрамуральная сосудистая сеть была более густой по сравнению с таковой в теле желудка. На рентгенограммах 2-й серии исследования после фундопликации по Ниссену существенных изменений ангиоархитектоники желудка не отмечено. На ангиограммах желудка видны внутриорганные артерии второго и третьего порядка. Большое число артерий широко анастомозировали между собой, формируя полиморфизм сложных сетей, обеспечивающих продольные и поперечные сосудистые связи. Интрамуральная артериальная сосудистая сеть прослеживалась отчетливо во всех отделах желудка. В 3-й серии исследования фундопликацию по Ниссену дополняли спленэктомией без сохранения коротких артерий желудка, в ходе которой для доступа к сосудистой ножке селезенки порционно лигировали и пересекали желудочноселезеночную связку. На ангиограммах существенных изменений в насыщенности интраорганной артериальной сети желудка в области дна не обнаруживали. Выраженность ее была аналогична ангиограммам 2-й серии исследования. В 4-й серии исследования фундопликацию по Ниссену и спленэктомию сочетали с лигированием левой желудочной артерии в ее нисходящем околожелудочном отделе. При этом, на ангиограммах прослеживались только отдельные короткие желудочные артерии. Внутристеночная сосудистая сеть в области тела и особенно дна желудка была менее «густой», отмечено значительное обеднение сосудистого рисунка. Однако прослеживались отдельные хорошо контрастированные анастомозы внутриорганных артерий, имеющих как продольную, так и поперечную ориентацию. В 5-й серии фундопликацию и спленэктомию дополняли лигированием внутрисвязочного восходящего отдела левой желудочной артерии в пределах желудочно-поджелудочной складки. На ангиограммах короткие артерии желудка не просматривались. Отмечалось практически полное отсутствие контрастирования внутристеночных сосудов в области дна, кардиальной части и проксимальных отделах тела желудка. Многочисленные внутри-и межсистемные анастомозы между интраорганными артериями не обеспечивали наполнение артериального русла в указанных отделах желудка. На 3 препаратах отмечено полное отсутствие контрастированных внутристеночных сосудов. Следовательно, контраст в питающие артериальные сосуды третьего и четвертого порядка данных отделов желудка не поступил. Размеры аваскуляризированных участков составляли до 2,5×3 см (рис. 2). В одном случае, где отсутствовали ветви к желудку от левой нижней диафрагмальной артерии, аваскулярные участки сливались и были представлены более обширными зонами 5×10 см. В 6-й серии исследования фундопликацию по Ниссену также сочетали с перевязкой левой желудочной артерии (как ив 5-й серии исследования) в пределах желудочно-поджелудочной складки. Однако с целью сохранения коротких артерий желудка лигирование сосудов ножки селезенки в области переднего ее конца и средней трети проводили непосредственно в воротах органа, учитывая места отхождения коротких артерий желудка от ветвей селезеночной артерии. При этом желудочно-селезеночную связку не рассекали. Мобилизацию сосудов ножки селезенки у заднего ее конца осуществляли, углубляясь в паренхиму на 4-5 мм. Как показал анализ ангиограмм, в этих наблюдениях прослеживались короткие артерии желудка, а также внутристеночные артерии третьего и четвертого порядка в области большой кривизны, дна и кардиальной части желудка. Аваскулярные участки (без контрастирования внутристеночных артериальных сосудов) в стенке желудка отсутствовали (рис. 3). Обсуждение полученных данных. Перевязка крупных артерий в процессе мобилизации желудка приводит к выключению соответствующего бассейна кровоснабжения, что при отсутствии коллатерального кровотока чревато развитием ишемического некроза [2, 3, 10, 12]. В профилактике данного осложнения немаловажное значение имеют способы мобилизации желудка и селезенки [8, 15]. Проведенные исследования показали, что количество и архитектоника интрамуральных артерий желудка вариабельны. При фундопликации по Ниссену в сочетании со спленэктомией лигируются короткие артерии желудка, ответвляющиеся от селезеночной артерии в пределах желудочно-селезеночной связки. Однако они не оказывают существенного влияния на изменения в кровоснабжении желудка. Насыщенность внутристеночной артериальной сети желудка во всех его стенках остается практически аналогичной таковой в контрольной серии исследования. При фундопликации по Ниссену в сочетании со спленэктомией без сохранения коротких артерий желудка, дополненной перевязкой нисходящего отдела левой желудочной артерии вблизи малой кривизны желудка, также не возникали ишемические явления в стенке дна желудка. Происходило контрастирование внутристеночных артериальных сосудов во всех отделах желудка. Наблюдалось лишь незначительное уменьшение насыщенности сосудистой сети. Она была менее густой по сравнению с сосудистым рисунком, выявленным в предыдущих сериях исследования. В области тела и антрального отдела желудка ангиоархитектоника оставалась без изменений. Можно утверждать, что вероятность развития ишемического некроза стенки желудка при таком варианте сочетания операций отсутствует. Сочетание фундопликации с перевязкой внутрисвязочного отдела левой желудочной артерии (в составе желудочно-поджелудочной складки) и спленэктомией приводило к появлению в области дна желудка аваскулярных участков, внутристеночные артерии третьего и четвертого порядков не прослеживались. Следовательно, эти участки лишены питания и могут подвергаться некрозу. Полученные данные о кровоснабжении желудка при сочетании фундопликации по Ниссену и спленэктомии с другими операциями, в ходе которых лигируется левая желудочная артерия, имеют не только теоретическое, но и практическое значение. При выборе методов хирургических вмешательств на желудке хирург должен использовать оперативные приемы, позволяющие обеспечить его достаточное кровоснабжение.

作者简介

V. Alekseyev

Cheboksary Second City Hospital

Email: xalekseevxvs@mail.ru

I. Gaivoronskiy

S. M. Kirov Military Medical Academy; St. Petersburg State University

Email: i.v.gaivoronsky@mail.ru

B. Kotiv

S. M. Kirov Military Medical Academy

A. Kuz’min

City Clinical Hospital № 1

G. Nichiporuk

S. M. Kirov Military Medical Academy; St. Petersburg State University

Email: nichiporuki120@mail.ru

参考

补充文件